smartdetox contact
apotik online terpercaya

Kasus Penatalaksanaan Terapi pada Post Laparotomi Peritonitis Generalisata e.c Perforasi Gaster + Syok Sepsis + Pneumoniae + Melena

| June 29, 2012 | 2 Comments

Post Laparotomi Peritonitis Generalisata e.c

Perforasi Gaster + Syok Sepsis + Pneumoniae + Melena

  1. A. Definisi
  2. 1. Perforasi Gaster

Terjadinya inflamasi pada mukosa lambung disertai erosi yang tidak berpenetrasi sampai mukosa muskularis (Melloni, 2004; Sternberg, 2003).

 

  1. 2. Pneumonia

Pneumonia merupakan infeksi yang terjadi pada parenkim paru-paru yang disebabkan oleh sejumlah bakteri yang berbeda, virus, parasit, dan fungi sehingga menyebabkan terjadinya inflamsi pada parenkim paru-paru dan akumulasi eksudat inflamasi di dalam saluran udara pernapasan. Dengan adanya penyebaran ke interstisium yang ada disekitar alveoli, maka terjadi penggabungan dan penurunnan pertukaran udara. Infeksi dapat juga memperluas ruang pleural yang dapat menyebabkan pleurisy (inflamasi pada pleura yang menybabkan nyeri saat bernapas) (McPhee, 2006).

  1. 3. Sepsis

Sepsis adalah sindroma klinis yang buruk, infeksi sistemik yang berhubungan dengan adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah (Kimbel, and Young, 1996).

 

  1. 4. Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease) adalah penyempitan dari pembuluh darah yang memasok darah dan oksigen ke jantung. CHD juga disebut coronary artery disease. Penyakit jantung koroner seringkali disebabkan oleh kondisi yang disebut atherosklerosis, yang terjadi saat lemat dan senyawa lain membentuk plak yang menempel pada dinding arteri. Hal ini menyebabkan penyempitan. Karena penyempitan arteri maka aliran darah ke jantung akan menurun atau bahkan terhenti. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada dada(angina stabil), nafas pendek, serangan jantung, dan gejala lain yang seringkali terjadi saat beraktivitas.

  1. B. Etiologi
  2. 1. Perforasi Gaster
  • Obat-obat NSAID, aspirin
  • Alkohol
  • Stress berat
  • Trauma
  • Crohn’s disease (Kasper, 2005; Levine, 1994)

Berikut ini adalah faktor resiko terjadinya perforasi gaster. Kombinasi beberapa faktor resiko memperbesar kemungkinan terjadinya perforasi gaster.

 

(Dipiro, 2008)

 

  1. 2. Pneumonia

Pneumonia dapat disebabkan oleh :

  1. Bakteri gram positif streptococci dan staphylococci (Staphylococcus aureus).
  2. Bakteri gram negatif yang secara normal menghambat saluran cerna atau bakteri gram negatif enterik (Klebsiella pneumonia).
  3. Bakteri gram negatif non enterik (Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenza, dan Moraxella catarrhalis).
  4. Bakteri anaerob (Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis, dan Peptococcus spp.)
  5. Virus (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia).
  6. Organisme yang ada di tanah dan air yang dapat masuk ke pernapasan akibat tanah dan air yang terkontaminasi oleh organism tersebut (Legionella pneumophila).

(Glover et al., 2005).

  1. 3. Sepsis

Sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif (38%) atau bakteri gram positif (40%), jamur (17%) atau mikrorganisme lainnya. Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab utama patogen gram negatif pada sepsis. Bakteri gram negatif lainnya yang menyebabkan sepsis antara lain Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., and Proteus spp. P. aeruginosa merupakan penyebab utama sepsis yang menimbulkan kematian. Bakteri gram positif pada umumnya seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus kogulase negatif, dan Enterococcus spp. Candida spp. terutama Candida albicans adalah penyebab  umum dari sepsis pada pasien yang dirawat di rumah sakit  (Wells et al., 2009).

 

  1. 4. Penyakit Jantung Koroner

Obstruksi karena atherosklerosis pada pembuluh besar epicardial menjadi penyebab paling umum dari penyakit jantung koroner. Terjadinya kejang pada arteri jantung dikarenakan berbagai macam mediator seperti serotonin dan histamin dilaporkan banyak terjadi di Jepang. Beberapa kasusm penyakit jantung koroner disebabkan karena kelainan kongenital.

 

 

 

 

 

Type Comments
Atherosclerosis Merupakan penyebab yang paling sering terjadi. Faktor resiko termasuk hipertensi, hiperkolesterol, diabetes mellitusm merokok, dan riwayat keluarga memiliki penyakit atherosklerosis
Vasospasm Vasospasme pada arteri kroroner dapat terjadi pada beberapa populasi tetapi prevalensi paling banyak pada orang Jepang. Vasokonstriksi terjadi karena dimediasi oleh serotonin, histamin, cathecolamin, dan faktor yang diperoleh dari endothelium. Karena hal tersebut dapat terjadi setiap saat, maka nyeri pada dada seringkali tidak berhubungan dengan aktivitas yang berat.
Emboli Merupakan faktor penyebab yang paling jarang terhadap kejadian penyakit jantung koroner . Dapat terjadi pada pasien endocarditis.
Congenital Kelainan kongenital arteri koroner terjadi sekitar 1-2% di populasi. Bagaimanapun, hanya sebagian kecil dari abnormalitas tersebut yang menyebabkan iskemik dengan gejala (Symptomatic).

 

  1. C. Patofisiologi
  2. 1. Perforasi Gaster

Peradangan atau kerusakan pada mukosa lambung adalah akibat dari ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor agresif mukosa, yakni gangguan pada sekresi asam lambung dan pepsin serta mekanisme pertahanan mukosa lambung seperti lapisan mukus-bikarbonat (Taylor, 1984; Defize, 1987; Dipiro, 2008). Pertahanan mukosa dan mekanisme repair melindungi mukosa lambung dan usus dari bahan endogen dan eksogen yang berbahaya. Mekanisme pertahanan mukosa meliputi lapisan mukus dan sekresi bikarbonat, pertahanan sel epitel intrinsik serta aliran darah mukosa. Faktor penting yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung terkait dengan sekresi asam lambung dan pepsin. Asam lambung disekresi oleh sel parietal yang mengandung reseptor histamin, gastrin, dan asetilkolin. Sekresi asam lambung basal mengikuti siklus sirkadian dimana sekresi tertinggi terjadi saat malam hari dan sekresi terendah saat pagi hari. Pepsinogen merupakan prekusor inaktif dari pepsin dan disekresi oleh sel utama yang terletak di bagian fundus. Pepsin diaktivasi oleh pH asam (1,8-3,5) dan diinaktivasi secara reversibel pada pH 4, serta dirusak secara irreversibel pada pH 7. Pepsin memiliki aktivitas proteolitik sehingga dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung (Dipiro, 2008).

Aspirin dan NSAID dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme, yaitu iritasi langsung pada permukaan epitel lambung dan melalui penghambatan sistemik sintesis prostaglandin dari asam arakidonat (Dipiro, 2008). Obat-obat NSAID dapat merusak mukosa lambung secara lokal dengan difusi nonionik ke dalam sel mukosa disebabkan pH lambung lebih rendah dari pKa NSAID (Silbernagl and Lang, 2000). Meskipun kerusakan awal dimulai oleh sifat asam yang dimiliki obat-obat NSAID, namun penghambatan sistemik pada prostaglandin adalah faktor terpenting dalam mekanisme perusakan mukosa lambung. NSAID menghambat enzim ciklooksigenase (COX) yang merupakan faktor penting dalam konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin. Ada dua tipe isofarm COX, yakni COX-1 yang terdapat hampir di semua jaringan tubuh termasuk lambung, ginjal, usus, dan platelet, dan COX-2 yang tidak dapat dideteksi dalam keadaan fisiologi normal, namun diekspresikan saat terjadi inflamasi dan artritis. COX-1 menghasilkan prostaglandin yang mengatur proses-proses fisiologi seperti integritas mukosa saluran cerna, homeostasis platelet, dan fungsi ginjal (Dipiro, 2008). Prostaglandin juga memiliki aktivitas dalam meningkatkan aliran darah mukosa, sekresi bikarbonat, mukus, dan mengembalikan kerusakan mukosa lambung (Doherty, 1987). COX-2 diinduksi oleh mediator inflamasi seperti sitokin, dan menghasilkan prostaglandin yang terkait dengan proses inflamasi, demam, serta nyeri. Efek samping dari obat-obat NSAID berhubungan dengan efeknya pada penghambatan COX-1, sedangkan efek antiinflamasi berhubungan dengan penghambatan COX-2. Aspirin secara irreversibel menghambat COX-1 platelet selama 18 jam, menyebabkan penurunan agregasi platelet dan perpanjangan waktu perdarahan yang dapat memperparah perdarahan pada saluran cerna. Mekanisme lain adalah perlekatan netrofil yang menyebabkan kerusakan endotel vaskular sehingga menurunkan aliran darah mukosa, melepaskan radikal bebas dan protease (Dipiro, 2008).

  1. 2. Pneumonia

Mikroorganisme dapat masuk ke saluran cerna melalui 4 jalur yaitu menghirup secara langsung udara yang terkontaminasi mikroorganisme, mikroorganisme masuk ke dalam paru-paru melalui aliran darah dari bagian ekstrapulmonary yang terkena infeksi aspirasi kandungan orofaringeal, penyebaran secara langsung sepanjang permukaan membran mukosa dari sistem pernapasan atas ke sistem pernapasan bawah.

Epitel yang ada di saluran napas mempunyai bagian khusus yang berfungsi sebagai pertahanan jika ada infeksi. Sel epitel tertutupi oleh silia dengan lapisan mucus. Mucus ini mepunyai senyawa antimikrobial seperti lisosim dan antibodi IgA. Bakteri yang mencapai bronkiol terminal, duktus alveolar, dan alveoli diinaktifasi terutama oleh makrofag alveolar dan neutrofil. Adanya opsonisasi mikroorganisme oleh komplemen dan antibodi meningkatkan terjadinya fagositosis oleh sel tersebut (McPhee).

 

  1. 3. Sepsis

Alur terjadinya sepsis adalah sebagai berikut (Mutnick, et al, 2000):

  1. Endothelial damage

Disebabkan karena adanya toksin di sirkulasi darah yang menstimulasi pengeluaran IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, prostaglandin, tromboksan A2 dan lain-lain yang akhirnya menimbulkan kerusakan endotel.

  1. Sepsis

Terjadi jika sudah mengalami gejala inflamasi seluruh tubuh (general inflammatory response).

 

 

  1. Severe sepsis

Terjadi jika sudah mengalami kerusakan pada satu tempat yang persisten (persistent damage to single site).

  1. Sepsis with hypotension

Terjadi jika sudah mengalami kerusakan yang persisten dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg (persistent damage with Systolic Blood Pressure < 90 mmHg).

  1. Septic shock

Terjadi jika sudah mengalami kerusakan yang persisten dengan hipotensi dan hipoperfusi yang refraktori (persistent damage with refractory hypotension & hypoperfusion).

Sepsis melibatkan interaksi kompleks dari ploinflamatori (misal TNF-?, IL-1, IL-6) dan mediator anti inflamasi (antagonis reseptor IL-1, IL-4, dan IL-10). IL-8, platelet activating factor dan berbagai prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan. TNF-?  diduga merupakan mediator utama dari sepsis, konsentrasinya meningkat pada respon awal inflamasi dan terdapat korelasi dengan keparahan sepsis.  Pelepasan TNF- ? menyebabkan aktivasi cytokine yang berhubungan dengan perusakan sel dan menstimulasi pelepasan asam arakhidonat dan metabolit yang memperparah perusakan sel endotel.

Mediator antiinflamasi termasuk antagonis rseseptor IL-1, IL-4, dan IL-10 juga dihasilkan pada sepsis dan menghambat produksi dari cytokine proinflamatori. Jumlah mediator proinflamasi yang berlebihan dapat menyebabkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang diikuti oleh compensatory antiinflammatory response syndrome (CARS)

Mekanisme cedera primer pada sepsis adalah melalui sel endotelial. Dengan inflamasi, sel endotelial memberi jalan untuk sel-sel di sirkulasi (seperti granulosit) dan kandungan plasma untuk memasuki jaringan yang meradang, yang bisa menyebabkan kerusakan organ. Sebagai tambahan, sel endotelial bisa menyebabkan vasodilatasi melalui produksi nitric oxide.

Endotoksin mengaktifkan komplemen, yang lalu memperkuat respon inflamasi melalui stimulasi kemotaksis leukosit, fagositosis, dan pelepasan enzim lisosom, peningkatan daya rekat platelet dan agregasi, dan produksi radikal superoxide dari toksin.

Prokoagulan dan antifibrinolitik juga merupakan mekanisme inflamasi pada sepsis. Jumlah protein C–senyawa fibrinolitik dan anti inflamasi–yang teraktivasi menurun saat sepsis.

Syok adalah komplikasi paling hebat yang dihubungkan dengan sepsis gram negatif. Komplikasi penting lainnya adalah disseminated intravascular coagulation (DIC) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Efek hemodinamik dari sepsis pada keadaan hiperdinamik dicirikan dengan tingginya curah jantung dan kelainan rendahnya tahanan vaskular sistemik.

Sepsis dapat menyebabkan syok yang menyebar yang dicirikan dengan peningkatan aliran darah yang tidak sesuai ke jaringan tertentu, dengan kebutuhan oksigen independen (Mc.Phee, 2006).

 

  1. 4. Penyakit Jantung Koroner

Aliran darah koroner membawa oksigen dan memindahkan produk yang sudah tidak digunakan oleh tubuh seperti karbondioksida, asam laktat, dan ion hidrogen. Jantung memiliki persyaratan metabolik yang amat tinggi; meskipun hanya 0,3% dari berat tubuh namun bertanggungjawab terhadap 7% konsumsi oksigen. Iskemik seluler terjadi ketika ada peningkatan kebutuhan oksigen untuk aliran aretrial yang maksimal atau reduksi absolut pada pasokan oksigen. Meskipun situasi peningkatan kebutuhan dapat terjadi sepeti pada thyrotoxicosis dan stenosis aorta dapat menyebabkan iskemik miokardial, sebagian besar kasus disebabkan oleh penurunan pasokan oksigen. Penurunan pasokan oksigen dapat disebabkan oleh penurunan kadar oksigen dalam darah- seperti yang terjadi pada keracunan karbon monoksida atau anemia- tetapi pada umumnya lebih dikarenakan abnormalitas arteri koroner, sepertio pada beberapa penyakit atherosklerosis. Myokardial iskemik dapat terjadi karena kombinasi dari peningkatan kebutuhan dan penurunan pasokan; penyalahgunaan kokain dapat meningkatkan kebutuhan oksigen (dengan menghambat pengambilan norepinefrin di arteri koroner mengakibatkan angina dan infark miokardial. Peningkatan lapisan lemak yang terlihat seperti bintik kuning atay lapisan pada dinding pembuluh darah, tampak pada arteri koroner sebagian besar populasi yang berusia 20 tahun).

Proses patofisiologi berbeda pada stiap gambaran klinik dari penyakit jantung koroner. Pada pasien dengan angina stabil, tampak adanya batasan pada beberapa arteri koroner. Karena arteri koroner besar berfungsi sebagai pipa penyalur dan memberikan perlawanan terhadap aliran, lumen arteri mengalami penurunan sampai 90% untuk memproduksi iskemik seluler saat pasien sedang istirahat. Bagaimanapun, saat beraktivitas, reduksi 50% ukuran lumen dapat menimbulkan gejala. Pada pasien dengan angina tidak stabil, pecahan dari plak atherosklerosis dapat menimbulkan akumulasi platelet dan episode sementara oklusi thrombotik, dalam waktu sekitar 10-20 menit. Pelepasan platelet dari faktor vasokonstriktif seperti tromboksan A2 atau serotonin dan gangguan endotelial dapat menyebabkan vasokonstriksi dan menunrunkan aliran. Pada infark miokardial, kerusakan erteri dari pecahnya plak menyebabkan pembentukan dari thrombus.

Jantung menerima energi utamanya dari ATP diperoleh melalui fosforilasi oksidatif dari asam lemak bebas, meskipun glukosa dan karbohidrat lain juga dapat digunakan. Jantung menyimpan fosfat energi tinggi yang secara cepat akan dihabiskan, dan sel secara cepat akan mengalami metabolisme anaerob dengan konsekuensi produksi asam laktat. Gangguan relaksasi otot jantung dan kontraksi yang terjadi dalam beberapa detik, bahkan sebelum penghabisan energi fosfat dalam jumlah tinggi terjadi. Proses bikomia mengenai abnormalitas ini masih belum diketahui. Jika perfusi tidak kembali terjadi antara 40-60 menit, akan terjadi tahapan irreversible dengan tanda pembengkakan mitokondria yang menyebar, kerusakan membran sel, dan penggunaan glikogen dalam jumlah yang cukup besar. Mekanisme yang pasti mengenai kerusakan ireversibel ini masih belum jelas, tetapi pengosongan ATP, peningkatan konsentrasi kalsium ekstraseluler, asidosis laktat, dan radikal bebas diperkirakan menjadi penyebabnya.

Pada sebuah percobaan, jika iskemik otot jantung mengalami perfusi sekitar 5 menit, fungsi sistol dapat kembali meskipun abnormalitas diastol dapat kembali normal dalam waktu 40 menit. Dengan episode iskemik yang panjang- lebih dari 1 jam- hal ini dapat mengakibatkan fungsi ventricular dapat kembali delam waktu 1 bulan.

  1. D. Manifestasi Klinik
  2. 1. Perforasi Gaster

-          Nyeri perut bagian atas

-          Rasa terbakar pada perut

-          Perut kembung, tidak nyaman

-          Kram perut

-          Mual, muntah

-          Anoreksia

-          Penurunan berat badan

(Dipiro, 2008; Heatley, 1995)

  1. 2. Sepsis

Tanda dan gejala awal sepsis antara lain demam, kaku dan menggigil, perubahan status mental disertai dengan badan lemah dan malas. Gejala yang muncul pada sepsis dapat dilihat pada tabel.

Tabel  Gejala Yang Muncul Pada Sepsis (Wells et al., 2009)

Sepsis fase awal Sepsis fase lanjut
Demam atau hipotermia Asidosis laktat
Kaku, menggigil Oligouri
Takikardi Leukopeni
Takipnea Disseminated Intravascular Coagulation
Hiperglikemi Depresi miokard
Mual, muntah Edema paru
Myalgia Hipotensi (syok)
Letargi, malasia Hipoglikemi
Proteinuri Azotemia
Hipoksia Trombositopeni
Leukositosis Acute Respiratory Distress Syndrome
Hiperbilirubinemia Perdarahan saluran cerna
  Koma

  1. 3. Penyakit Jantung Koroner
    1. Nyeri Dada

Nyeri pada dada seringkali dikaitkan dengan tanda iskemik. Bagaimanapun, beberapa bukti terbaru menyatakan bahwa pasien dengan penyakit jantung koroner, 70-80% diantaranya mengalami episode iskemik tanpa gejala (asimptomatik). Saat terjadi nyeri pada dada hal ini dikarenakan serabut afferen simpatetik yang mengakibatkan inervasi atrium dan ventrikel. Dari jantung, serabut tersebut melintasi ganglia simpatetik pada thorak bagian atas dan sumsum tulang belakang. Pada sumsum tulang belakang, impuls mungkin terjadi dengan kumpulan impuls dari struktur lain. Kumpulan impuls ini yang menyebabkan nyeri pada dada, lengan dan punggung yang diikui dengan angina pektoris. Gambaran mengenai serabut tersebut diperlihatkan pada pasien dengan transplantasi jantung. Saat pasien mengalami perkembangan atherosklerosis, mereka tidak menunjukkan gejala, tanpa perkembangan angina.

Beberapa bukti memperkirakan bahwa faktor yang memperkuat stimulasi syaraf adalah adenosin. Infus adenosin pada arteri koroner dapat menyebabkan beberapa gejala angina tanpa adanya bukti iskemik. Hambatan pada reseptor adenosin (P1)dengan aminofilin menurunkan gejala angina.

Tiga faktor yang mungkin menyebabkan episode asimptomatic: Gangguan syaraf afferen, penurunan perfusi, dan perbedaan terjadinya lokasi nyeri. Gangguan pada syaraf afferen dapat menyebabkan silent iskemik. Pasien transplantasi jantung tidak merasakan nyeri pada daerah jantung karena adanya athreosklerosis. Neuropati perifer pada pasien diabetes menjelaskan peningkatan silent iskemik pada beberapa populasi pasien. Penurunan perfusi juga menjadi penyebab utama silent iskemik.

Beberapa detik setelah penghentian perfusi, abnormalitas diastol dan sistol dapat ditemukan. Angina relatif terjadi agak terlambat, setidaknya 30 detik setelah terjadinya iskemik. Dapat ditarik kesimpulan, perbedaan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dapat menjelaskan tngginya angka kejadian silent iskemik. Munculnya angina berhubungan dengan penurunan toleransi terhadap rasa nyeri. Mekanisme perbedaan respon nyeri dikarenakan perbedaan endorfin plasma.

  1. Bunyi Jantung Ke empat dan Nafas Pendek

Kedua hal tersebut terjadi karena disfungsi sistol dan diastol dari iskemik otot jantung

  1. Shock

Lokasi terjadinya oklusi arteri jantung menentukan gambaran klinik dari iskemik otot jantung dan infark. Senbagai gambaran, semakin banyak miokardium disuplai oleh pembuluh darah yang mengalami oklusi, maka munculnya gejala akan lebih sering terjadi. Sebagai contoh, obstruksi pada arteri jantung bagian kiri atau masih anterior kiri proximal arteri jantung sering digambarkan sebagai gagal jantung berat, sering dikaitkan dengan jipotensi (shock). Shock dapat berkaitan dengan penyakit arteri koroner pada beberapa situasi khusus. Jika nekrosis pada septum dari oklusi arteri anterior kiri, pecahnya otot jantung dengan bentuk kerusakan intraventrikular dapat terlihat. Pecahnya anterior atau dinding arteri dari oklusi pada anterior kiri atau kompleks arteri jantung mengakibatkan efusi perikardial. Pecahnya jaringan otot jantung terjadi antara 4-7 hari setelah serangan jantung koroner akut terjadi, saat dinding otot jantung menipis dan terjadi proses penyembuhan. Dekompensasi hemodinamik yang tiba-tiba terjadi selama periode ini menjadi kecurigaan terhadap terjadinya komplikasi. Pada akhirnya, oklusi arteri berakibat pada iskemik dan gangguan atau bahkan pecahnya otot yang menyebabkan shock.

  1. Bradikardi

Infark dinding inferior otot jantung disebabkan oleh oklusi arteri jantung bagian kanan. Karena area jaringan dari ventrikular kiri yang disuplai oleh arteri cukup kecil, pasien seringkali tidak mengalami gagal jantung. Bagaimanapun, arteri memberikan pasokan darah pada AV node dari posterior arteri, sehingga dinding inferior otot jantung yang infark dikaitkan dengan lambatnya atau ketiadaan konduksi pada AV node. Disamping iskemik, kelainan konduksi AV nodal disebabkan oleh refleks aktivasi syaraf vagus, yang menginervasi AV node.

Disfungsi sinus node jarang terlihat pada penyakit jantung koroner, karena lokasi ini menerima darah baik dari kanan maupun kiri arteri jantung.

  1. Mual dan Muntah

Mual dan muntah dikarenakan aktivasi syaraf vagus yang diatur oleh dinding inferior otot jantung yang mengalami infark.

  1. Takikardi

Jumlah katekolamin meningkat pada pasien infark miokar. Hal ini membantu pengaturan stroke volume tetapi juga meningkatkan heart rate.

  1. E. Penatalaksanaan
  2. 1. Perforasi Gaster
    1. Terapi Nonfarmakologi

Terapi nonfarmakologi adalah dengan mengurangi stress, merokok, dan menghentikan penggunaan NSAID nonselektif termasuk aspirin. Meskipun tidak ada makanan khusus untuk mengobati gastritis, namun pasien dapat menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan peningkatan asam lambung seperti makanan asam, pedas, kafein, dan alkohol. Jika memang masih diperlukan penggunaan NSAID, maka dapat dilakukan penggantian dengan asetaminofen, salisilat tak terasetilasi yaitu salsalat, atau NSAID selektif COX-2 inhibitor (Dipiro, 2008).

  1. Terapi Farmakologi

Tindakan pertama yakni dengan menghilangkan bahan yang diduga pencetus gastritis dan mempertahankan oksigen dan volume darah bila diperlukan (Kasper, 2005). Terapi farmakologi dapat dilakukan dengan pemberian H2-reseptor antagonis, Proton pump inhibitor (PPI), atau sukralfat. PPI lebih diutamakan karena dapat memberikan efek penyembuhan yang lebih cepat dibanding H2-reseptor antagonis dan sukralfat. PPI juga merupakan drug of choice pada pasien yang harus melanjutkan penggunaan NSAID dikarenakan efek penekanan asam lambung yang potent. Pada pasien ini H2-reseptor antagonis kurang efektif, sedangkan sukralfat tidak efektif (Dipiro, 2008). Analog prostaglandin seperti misoprostol juga dapat digunakan karena kemampuannya menghambat sekresi asam lambung dan dapat memperbaiki integritas mukosa lambung (Doherty, 1987).

Terapi antisekretori sering digunakan sebagai tambahan untuk mencegah perdarahan ulang karena keberadaan asam di lambung dapat mengganggu stabilisasi bekuan darah. H2-reseptor antagonis kurang efektif karena tidak dapat mencapai pH 6 pada intragastrik (diperlukan untuk menunjang stabilisasi bekuan darah). Terapi yang efektif yaitu infusi intravena PPI dosis tinggi misalnya omeprazol 80 mg LD, diikuti dengan 8 mg/jam selama 3 hari (Dipiro, 2008).

  1. 2. Pneumonia
    1. Penderita rawat jalan
      1. i.         Pengobatan suportif/simptomatik
  • Istirahat
  • Minum cukup untuk megatasi dehidrasi
  • Panas dikompres atau minum antipiretik
  • Mukolitik dan ekspektoran bila diperlukan
  1. ii.         Pemberian antibiotik
  2. Penderita rawat inap biasa
    1. i.         Pengobatan suportif
  • Pemberian O2
  • Infus rehidrasi dan nutrisi serta elektrolit
  • Pemberian obat simptomatik antipiretik dan mukolitik.
  1. ii.         Pemberian antibiotika (empiris)
  2. Penderita rawat inap di ruang intensif
    1. i.         Bila diperlukan dipasang ventilator mekanik
    2. ii.         Pemilihan antibiotik empirik: sesuai kuman penyebab.
Rawat Jalan
  • Tanpa penyakit kardiopulmonal dan/atau modifikasi (golongan I):

gol. ?-lactam atau ?-lactam+anti ?-lactamase

  • Dengan penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (golongan II):

-          Gol. ?-lactam+anti ?-lactamase

-          Fluoroquinolon respirasi (levofloxacin, moxifloxacin,gatifloxacin)

  • Bila dicurigai pneumonia atipik:

ditambah macrolid (claritromycin, azitromycin, roxithromycin)

Rawat Inap
  • Tanpa penyakit kardiopulmonal dan/atau modifikasi (golongan IIIB):

-          Gol. ?-lactam+anti ?-lactamase

-          Cephalosporin generasi 2, 3 i.v. atau

-          Fluoroquinolon respirasi

  • Dengan penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (golongan IIIA):

-          Cephalosporin generasi 2, 3 i.v. atau

-          Fluoroquinolon respirasi

  • Bila dicurigai pneumonia atipik: ditambah macrolid baru
Rawat ICU
  • Tidak ada faktor resiko infeksi Pseudomonas (gol IV A)

-          Cephaloosporin generasi 3 i.v. nonpseudomonas+makrolid baru atau fluoroquinolon respirasi i.v

  • Ada faktor resiko infeksi Pseudomonas (gol IV B)

-          Cephalosporin antipseudomonas atau carbapenem i.v + fluoroquinolon antipseudomonas i.v atau aminoglikosida i.v atau aminoglikosida i.v

  • Bila dicurigai pneumonia atipik: ditambah macrolid baru

(PDT Penyakit Paru)

 

  1. 3. Sepsis

Pertimbangan utama untuk penatalaksanaan terapi sepsis adalah :

  • Diagnosa dan identifikasi patogen dnegan cepat.
  • Eliminasi dengan cepat sumber infeksi
  • Memulai terapi antimikroba yang agresif
  • Penyediaan sokongan untuk kardiovaskular dan pulmonal
  • Pertimbangan terapi metabolik dan terapi pendukung lainnya.
  1. Terapi Antibiotik

Terapi antimikroba agresif dan diberikan secepatnya merupakan sangat penting pada penanganan pasien sepsis. Regimen terpilih sebaiknya berdasar pada situs infeksi yang dicurigai, patogen yang mungkin menyerang dan pola kepekaan mikrobga setempat terhadap antibiotik, dan kondisi imun pasien.

Jika dicurigai adanya sepsis yang serius, ,penggunaan kombinasi antimikroba biasanya dianjurkan untuk memberikan efek sinergis atau aditif, untuk memperluas cakupan, dan mengurangi kemungkinan resistensi.

Pemberian antibiotik empiris dengan spektrum luas selama menunggu hasil kultur, kemudian setelah diketahui hasil kultur diberikan terapi definitif (Fauci et al., 2008). Antibiotik empiris yang direkomendasikan untuk terapi empiris dapat dilihat pada tabel.

Tabel  Regimen Antibiotik Pada Sepsis (Wells et al., 2009)

Regimen Antimikroba
Tempat Infeksi Community Acquired Hospital Acquired  
Saluran kencing Ciprofloxacin atau levofloxacin Ciprofloxacin, levofloxacin atau ceftazidim, ceftriaxone ± gentamicin
Saluran pernapasan Fluoroquinolon golongan barua atau ceftriaxone + clarythromycin / azitromycin Piperacillin, ceftazidime atau cefepim + gentamicin atau ciprofloxacin
Intraabdomen ?-Lactamase inhibitorb atau ciprofloxacin + metronidazole Piperacillin / tazobactam atau carbapenem  
Kulit atau jaringan lunak Vancomycin atau Linezolid ?-Lactamase inhibitorb atau clindamycin + ciprofloxacin atau carbapenem  
Berhubungan dengan kateter   Vancomycin, Piperacillin atau ceftazidime/cefepim atau imepenem / meropenem + gentamicin

± Vancomycin

aLevofloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin

bAmpicillin/Sulbactam, Ticarcilin/clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam

 

Jika dicurigai adanya P. aeruginosa, regimen ganda dengan penicillin antipseudomonal atau cephalosporin generasi ketiga atau keempat dan aminoglikosida dianjurkan penggunaannya.

Jika aminoglikosida digunakan, dosis harian tunggal lebih disukai untuk mencapai konsentrasi puncak lebih awal pada perawatan. Pemberian dosis tunggal harian sebaiknya tidak diberikan pada pasien anak, pasien luka bakar, pasien hamil, pasien dengan disfungsi renal, atau pasien yang membutuhkan aminoglikosida untuk efek sinergis terhadap patogen gram positif.

Vancomycin dapat diberikan bila terjadi MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)

 

  1. Terapi suportif Hemodinamik, Respiratory dan Metabolik

Tujuan utama adalah untuk mengembalikan oksigen dan substrat yang dihantarkan ke jaringan secepat mungkin untuk meningkatkan metabolisme jaringan. Penatalaksanaan pertama hipotensi yaitu pemberian resusitasi cairan secara i.v., khususnya diawali dengan 1–2 L of normal salin lebih dari 1–2 jam. Pada sekitar 1/3 pasien dengan hipotensi dan hipoperfusi organ mempunyai respon yang baik terhadap pemberian terapi cairan. Target terapi yang diinginkan yaitu tekanan darah sistolik >90 mmHg (Fauci et al, 2008).

Pemberian resusitasi cairan harus dititrasi untuk mencapai titik akhir seperti heart rate, jumlah urin yang dikeluarkan, tekanan darah, status mental. Cairan kristaloid isotonik 0,9 % NS atau ringer laktat, larutan koloid isotonik (plasma atau fraksi protein plasma) seperti albumin 5 % mempunyai keuntungan pemulihan volume intravaskuler yang cepat (Wells et al., 2009).

 

  1. Senyawa inotropik dan vasoaktif

Ketika resusitasi cairan tidak cukup untuk memulihkan perfusi jaringan, penggunaan senyawa inotropik dan vasoaktif diperlukan.

Obat inotropik yang dapat diberikan antara lain :

a)      Norepinefrin

Norepinefrin adalah senyawa adrenergik poten (0.01 sampai 3 mikrogram/kg/menit)

b)      Epinefrin

Pada dosis 0.1 sampai 0.5 mikrogram/kg/menit, meningkatkan cardiac index dan vasokonstriksi perifer (Wells et al., 2009).

c)      Dopamin

Pada dosis yang lebih besar dari 5 mikrogram /kg /menit digunakan untuk meningkatkan tekanan darah dan cardiac index. Pada dosis rendah (1 sampai 5 mikrogram/kg/menit) tidak efektif untuk meningkatkan perfusi renal.

d)     Dobutamin

Dosis 2 sampai 20 mikrogram/kg/menit sebagai senyawa inotropik ? -adrenergik inotropik yang lebih banyak dipilih oleh klinisi untuk meningkatkan cardiac output dan penghantaran oksigen.

Sebelum pemberian agen vasoaktif, sebaiknya dilakukan resusitasi cairan agresif. Agen vasoaktif sebaiknya tidak digunakan untuk alternatif resusitasi volume.

  1. 4. Penyakit Jantung Koroner

Pasien akan mendapatkan beberapa obat untuk mengatasi tekanan darah, diabetes, atau tingginya nilai kolesterol. Tujuan dari pengobatan pada pasien penyakit jantung koroner adalah:

  • Menurunkan tekanan darah hinggal 140/90 (atau bahkan lebih rendah pada pasien diabetes, gangguan ginjal, atau gagal jantung)
  • Hemoglobin terglikosilasi (HbA1C) ? 7
  • Tigkat LDL kolesterol  ? 100mg/dL (atau lebih rendah pada beberapa pasien)

Pengobatan tergantung pada gejala dan keparahan penyakit. Dokter dapat memberikan lebih dari satu obat untuk mengatasi penyakit jantung koroner, termasuk:

  • ACEi untuk menurunkan tekanan darah dan menjaga fungsi jantung dan ginjal
  • Aspirin (dengan atau tanpa clopidogrel) membantu mencegah pembentukan clot darah dari pembentukan pada arteri dan menurunkan resiko serangan jantung.
  • Beta bloker menurunkan heart rate, tekanan darah, penggunaan oksigen oleh jantung. Penurunan tersebut menurunkan resiok aritmia dan terbukti meningkatkan pertahanan setelah serangan jantung dengan atau tanpa gagal jantung.
  • Calcium Chanel Bocker (CCB)  untuk relaksasi arteri, menurunkan tekanan darah, dan menurunkan tegangan pada jantung
  • Diuretik untuk menurunkan tekanan darah den mangatasi gagal jantung kongestif
  • Nitrat (contoh: nitroglicerin)untuk menghentikan nyeri pada dada dan meningkatkan aliran darah ke jantung
  • Statin untuk menurunkan kolesterol

Beberapa prosedur operasi untuk menangani penyakit jantung koroner:

  • Angioplasty dam penempatan stent, disebut percutaneous coronary interventions (PCIs)
  • Operasi bypass arteri koroner
  • Opersi invasi jantung minimal

Perubahan gaya hidup:

  • Hindari atau kurangi asupan garam atau sodium
  • Diet yang baik untuk kesehatan jantung- makanan rendah lemak jenuh, kolesterol, dan lemak trans
  • Olahraga yang teratur dan menjaga berat badan
  • Jaga gula darah secara ketat
  • Berhenti merokok


INSTALASI FARMASI                                           DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar ke :  1

RSU xx SMF :

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

No DMK     : 6008-62-54 Ruangan asal: GRIU

Nama          : Tn. K L

Alamat       : Rungkut Kidul V/62 B

Umur/BB    : 57 th/75 kg

Pindah ruangan: ICU GBPT (tgl 21/3/2011)

Diagnosa: Post Laparotomi Peritonitis generalisata e.c perforasi gaster + syok sepsis + pneumonia + melena

Alasan MRS : AECB + melena + colic abdomen HT Stage I + PJK

Tgl KRS          :                               Ke:

Nama dokter   : dr P

Nama farmasi  : Kelompok 1

Alergi               :

 

No JENIS OBAT Regimen dosis Tanggal pemberian obat (mulai MRS)
Nama dagang/generic 20/3 20/3 21/3 21/3 22/3 23/3
IRD GRIU GRIU ICU ICU ICU
1. PZ   ? ? ?      
2. PZ D5 1500cc/24 jam       ?    
3. D5 1000cc/24 jam       ?    
4. D5 (sonde) 6×50 cc       ? ?  
5. IVFD Tutofusi OPS 1000cc/24 jam         ? ?
6. Clinimix N9G15E 500cc/24 jam         ? 800cc
7. Albumin 20% 100 cc         ?  
8. Gelofusin 500 cc       ?    
9. O2   4 lpm ?   10 lpm ?  
10. Levofloxacin 1×750 mg ? ? ?      
11. Ceftriaxone 2×1 g       ? 2x2g  
12. Metronidazole 3×500 mg         ? ?
No JENIS OBAT Regimen dosis Tanggal pemberian obat (mulai MRS)
Nama dagang/generic 20/3 20/3 21/3 21/3 22/3 23/3
IRD GRIU GRIU ICU ICU ICU
13. Ertapenem 1×1 g           ?
14. Ipratropium Bromide and Albuterol Sulfate (nebul) Setiap 6 jam ? ?        
15. Bromhexine (nebul) 2×1 amp (3mg/ml)       ?    
16. Salbutamol (nebul) Setiap 6 jam         ?  
17. Hyoscine butylbromide 3x1amp (20mg/ml)   ?        
18. Vecuronium 8 mg       ?    
19. Rocuronium s.p. 100 mg/jam       ?    
20. Amiodaron 3×1 tab; 15 mg; 600 mg/12 jam     ? ? ? ?
21. Tramadol drip 100mg/100ml PZ   ?        
22. Valsartan 1×80 mg       ?    
23. Digoxin 0,5 mg       ?    
24. Dobutamin s.p 5 mg/cc       ? ? ?
25. Norepinefrin s.p 50 mg       ? ?  
26. Esomperazole 2x1amp (40 mg/amp)     ? ?    
27. Sukralfat 4x1C (500mg/C)     ?      
28. Pantoprazole 2×40 mg         ? ?
29. Metoclopramid 3x½amp     ?      
30. Ondansetron 2×4 mg         ? ?
31. Midazolam 1 mg/jam       ?    
32. Morfin s.p 1 mg/jam       ? ?  
33. Metamizole Bila T>38oC            

 

No. Data klinik Normal 20/03 21/03 22/03 23/03
1 Suhu 37±0.5oC 37 37,5-39,5

40,8 (1x)

37-37,4 37-37.4
2 HR 60-90 160 130-170

110 (2x)

115-125

95 (1x)

130 (1x)

90
3 Tekanan Darah 120/80 160/110 120/60-150/90

70/40 (1x)

110/65-135/75

95/60 (1x)

140/80 (1x)

130/70

130/80

 

No. Data Laboratorium Nilai Normal Tanggal
20/3 21/3 21/3 22/3
Gas Darah
1. pH 7.35-7.45 7.32 7.49 7.40 7.21
2. pCO2 35-45 30 25 33 46
3. pO2 80-104 276 89 163 211
4. HCO3 21-25 15.5 18.2 19.9 18
5. BE -2 – +3 -10.6 -3.2 -3.8 -9.6
6. sO2 95-98 100 98 99 99
7. tCO2 23-27 16.4 18.9 20.08 19.4
Kimia Klinik          
1. Albumin 3.8-5.0 g/dL 4.32 3.1   2.0
2. SGOT 17-59 IU/L 49 48   82
3. SGPT 21-72 IU/L 55 56   1043
4. TBIL 21-72 mg/dL       0.59
No. Data Laboratorium Nilai Normal Tanggal
20/3 21/3 21/3 22/3
5. DBIL 0-0.4 mg/dL       0.38
6. GDP 75-110 mg/dL       155
7. GDA < 150 mg/dL 186 155    
8. Amilase serum 30-110 IU/L   67    
9. Lipase serum 23-300 IU/L   210    
10. CK-MB < 16 IU/L   25    
11. BUN 9-20 mg/dL 19.4 37   50
12. Sr Creatinin 0.8-1.5 mg/dL 0.96 2.7   3.8
13. Ureum 0-71 mg/dL 41.5      
14. Kalium 3.6-5 mmol/L 3.8 4.2   4.7
15. Natrium 137-145 mmol/L 150 142   141
16. Kalsium 8,4-10,2 mol/L 9.2     6.4
17. Klorida 98-107 mmol/L 108     116
Darah Lengkap          
1. RBC 4.0-5.5 x106/?L 4.86 5.18   4.04
2. Hemoglobin 13.4-17.7 g/dL 15.4 16.2   12.7
3. Hematokrit 40.0-47.0% 44 47.0   37.5
4. MCV 80-93 fL 90.6 90.7   92.8
5. MCH 27-31 pg 31.6 31.3   31.4
6. MCHC 32-36 g/dL 34.9 34.5   33.9
7. RDW-SD 35-47 fL   46.1   46.4
8. RDW-CV 11.5-14.5% 14.6 14.1   14.3
9. Platelet 150-450 x103/?L 358 339   233
No. Data Laboratorium Nilai Normal Tanggal
20/3 21/3 21/3 22/3
10. PDW 9.0-13.0 fL 17.4 11.1   11.3
11. MPV 7.2-11.1fL 6.1 10.1   10
12. P-LCR 15-25%   24.8   23.8
13. PCT 0.15-0.4% 0.218 0.34   0.23
14. PTT 14-18 detik;

Kontrol: selisih 2 detik

  31   24.7; 15.5
15. APTT 27-39 detik;

Kontrol: selisih 7 detik

      39,7; 35,5
16. ISI         0.99
17. INR PTT         1.59
18. WBC 4.3-10.3 x 103/?L 21.1 17.82   12.9
19. Neutrofil 1.5-7 x103/?L   16.53   11.84
20. Neutrofil 51-67%   92.8   91.8
21. Lymfosit 0.6-3.4 x 103/?L 0.9 0.66   0.55
22. Lymfosit 19-48% 4.3 3.7   4.3
23. Monosit 0,16-1 x103/?L   0.56   0.47
24. Monosit 3-9%   3.1   3.6
25. Eosinofil 0-0.8 x103/?L   0.05   0.01
26. Eosinofil 0-4%   3   0.1
27. Basofil 0-0.2 x 103/?L   0.02   0.03
28. Basofil 0-2%   0.1   0.2

 

 

INSTALASI FARMASI

RSU xx

DFP-2 LEMBAR MONITORING OBAT PENDERITA

Nama  : Tn. K

Umur  : 57 th BB: 75 kg                   TB:     cm

No DMK: 6008.62.54

Ruangan: ICU-GBPT

Dokter    : dr. P

Farmasis : Kelompok 1

No Hari dan Tanggal Kode masalah Uraian masalah Rekomendasi/saran Tindak lanjut
1.   3 Dosis Ceftriaxone dinaikkan menjadi 2x2g; padahal menurut data lab tgl 22/3/11 SGOT=82 IU/L, SGPT=1043 IU/L; Sr Cr= 3,8 mg/dL (ClCr=22,75 ml/menit). Diketahui bahwa apabila terjadi gangguan fungsi hepar dan ginnjal bersamaan maka dosis maks ?2g/hari. Apabila hasil lab SGOT dan SGPT, serta Sr Cr terus memburuk maka lakukan adjustment dosis.
2.   9 Sukralfat diberikan bersamaan dengan esomeprazole pada tgl 21/3. Penggunaan PPI akan meningkatkan pH lambung ketika telah tercapai konsentrasi steady state. Sukralfat akan bekerja aktif membentuk pasta untuk melapisi sel parietal lambung dalam suasana asam sehingga ketika pH lambung telah meningkat karena penggunaan PPI, sukralfat tidak dapat bekerja secara efektif. Cukup digunakan PPI untuk mengatasi stress ulcer pada pasien.
3.   9 Efek terhadap CNS dan depresi pernafasan akan meningkat secara Dilakukan monitoring terhadap gejala depresi CNS dan depresi  
No Hari dan Tanggal Kode masalah Uraian masalah Rekomendasi/saran Tindak lanjut
      sinergis pada penggunaan bersamaan midazolam dan morphine, terutama pada pasien geriatri (57 th).

(Drug Interaction Checker www.drugs.com , 2011)

pernafasan.  
4.   9
  • Amiodarone akan meningkatkan efek digoxin melalui kompetisi kationik (basa) terhadap clearance tubulus ginjal.
  • Amiodarone akan meningkatkan efek digoxin dengan efflux P-glycoprotein (MDR1) transporter.

(Medscape Drug Interaction Checker, 2011)

Dilakukan monitoring ketat terhadap gejala intoksikasi digoxin.  
5.   9 Valsartan dan digoxin keduanya akan meningkatkan kadar serum K+.

(Medscape Drug Interaction Checker, 2011)

Dilakukan monitoring ketat terhadap kadar K+ dan gejala hiperkalemia.  

 
 

No Hari dan Tanggal Kode masalah Uraian masalah Rekomendasi/saran Tindak lanjut
6.   8 Mekanisme kerja dobutamine adalah menstimulasi reseptor ?1 sehingga juga dapat menyebabkan peningkatan heart rate Monitoring nadinya, bila terjadi peningkatan lakukan penurunan dosis

 

Kode Masalah:

  1. Indikasi
  2. Pemilihan Obat
  3. Dosis Obat
  4. Rute Pemberian
  5. Frekuensi Pemberian
  6. Lama Pemberian
  7. Inkompatibilitas Obat
  8. ESO/ADR/alergi
  9. Interaksi dengan Obat

10.  Interaksi dengan Makanan

11.  Interaksi dengan Tes Lab

12.  Lain-lain

INSTALASI FARMASI

RSU xx

DFP-3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama   : Tn. K

Umur   : 57 th BB: 75 kg         TB

No DMK : 6008.62.54

Ruangan : ICU-GBPT

Dokter    : dr P

Farmasis : Kelompok 1

No Hari dan tanggal Manifestasi ESO Nama obat Regimen dosis Cara mengatasi ESO Evaluasi
Tanggal Uraian
1. Selasa,

22/3/11

Peningkatan SGOT dan SGPT Ceftriaxone 2×2 g Lakukan adjustment dosis. Selain akibat gangguan fungsi hepar pasien juga mengalami gangguan fungsi ginjal ClCr tanggal 22/3/11=22,75 ml/menit   Kadar SGOT, SGPT, Creatinin serum
Pantoprazole 2×40 mg Dosis seharusnya diturunkan menjadi 1×40 mg, sesuai dengan dosis lazim.
2.   Peningkatan heart rate Dobutamin 5mg/cc s.p Monitoring nadinya, apabila terlalu tinggi turunkan dosisnya.   Heart rate
3.   Peningkatan heart rate karena memiliki efek extra pyramidal Metoclopramid 3x ½ amp Monitoring nadinya, apabila terlalu tinggi sebaiknya ganti dengan obat mual/muntah yang lain seperti ondansetron.   Heart rate

INSTALASI FARMASI

RSU xx

DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita                    : Tn. K Farmasis: Kelompok 1

No. DMK dan Ruangan       : 6008.62.54 Dokter   : dr. P

Tujuan

Farmakoterapi

Rekomendasi

Terapi

Parameter

yg dipantau

Hasil akhir

Yg diinginkan

Frekuensi

Pemantauan

Tanggal
20/3 21/3 22/3 23/3
Mengatasi infeksi Levofloxacin

Ceftriaxone

Metronidazole

Ertapenem

Suhu

WBC

Nadi

37±0.5oC

4.3-10.3×103/?L

60-90x/menit

Setiap hari

Setiap hari

Setiap hari

37

21.1

160

 

37.5-39.5

17.82

-

37.2-38.4

12.9

115-125

 

37-37.4

-

90

Mengencerkan mucus Combivent

Bisolvon

Ventolin

Konsistensi mucus Mucus dapat dikeluarkan Setiap hari Setiap hari dilakukan suction mucus
Melemaskan otot saat akan diintubasi Buscopan

Roculax

Norcuran

Kelemasan otot Ototnya lebih relax Saat akan diintubasi        
Mengatasi aritmia Amiodaron Ritme jantung Profil EKG normal Setiap hari sinus takikardi + marked sinus aritmia anterior infark Atrial fibrilation    
Mencegah efek syok hipovolemi post pengambilan cairan saat laparotomi Valsartan Tekanan darah 120/80 mmHg Setiap hari 160/110   110/65-135/75 130/70-130/80
Mengatasi perforasi gatric Omepreazole

Pantoprazole

Sukralfat

Nyeri di ulu hati (-) Setiap hari Pasien tidak sadar, tidak bisa ditanyai
Mual/muntah Metoclopramid Mual (-) Setiap hari (-) (-) (-) (-)
Tujuan

Farmakoterapi

Rekomendasi

Terapi

Parameter

yg dipantau

Hasil akhir

Yg diinginkan

Frekuensi

Pemantauan

Tanggal
20/3 21/3 22/3 23/3
  Domperidon Muntah            
Meningkatkan tekanan darah pasca syok sepsis Dobutamin

Norefinefrin

Tekanan darah 120/80 mmHg Setiap hari 160/110   110/65-135/75 130/70-130/80
Mengatasi demam Novalgin Suhu 37±0.5oC Setiap hari 37 37.5-39.5 37.2-38.4 37-37.4
Mengatasi hipoalbumin Tranf. albumin Kadar albumin >3 g/dL Setiap hari 4.32 3.1 2.0  
Penghilang nyeri post laparotomi Morfin Nyeri (-) Setiap hari     Pasien tidak sadarkan diri, tidak bisa ditanyai

 
 

INSTALASI FARMASI

RSU xx

DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama   : Tn. K

Umur   : 57 th BB: 75 kg         TB

No DMK : 6008.62.54

Ruangan : ICU-GBPT

Dokter    : dr P

Farmasis : Kelompok 1

No. Hari/ Tanggal Uraian Rekomendasi / Saran Evaluasi
1 Selasa,

22/3/2011

Pemberian dobutamin Dobutamin HCl harus dilarutkan hingga mencapai konsentrasi tidak > 5 mg/ml. diberikan secara infus i.v dan digunakan alat syringe pump atau alat control infuse yang lain untuk mengontrol laju alir.  
2 Selasa,

22/3/2011

Pemberian levofloxacin Diberikan hanya pada konsentrasi 5 mg/ml dengan infus i.v perlahan hingga setidaknya 60 menit. Dosis 750 mg harus diberikan hingga 90 menit. Infus cepat atau bolus i.v tidak disarankan karena dapat menyebabkan hipotensi. Larutan levofloxacin 5 mg/ml stabil selama 72 jam jika disimpan dalam suhu ruangan, dan stabil hingga 14 hari pada suhu 5ºC.  
3 Selasa,

22/3/2011

Pemberian ondansetron Pemberian secara i.v. minimal 15 menit. Diencerkan dala m 50 ml NaCl 0.9% atau D5. Jika tidak diencerkan pemberian secara i.v. bolus minimal 30 detik dan lebih baik lagi 2-5 menit

 

 
No. Hari/ Tanggal Uraian Rekomendasi / Saran Evaluasi
4. Selasa,

22/3/2011

Pemberian morfin Untuk infus i.v diberikan pada konsentrasi 0.1 – 1 mg/mL dalam D5 menggunakan syringe pump.
5. Selasa,

22/3/2011

Pemberian norefinefrin Encerkan 4 ml dalam 1000 ml D5 dengan/tanpa NaCl untuk mencapai kadar 4 mcg/mzL. Untuk infus i.v ke large vein digunakan pompa untuk mengontrol laju infus.

Laju pemberian 0.5-1 mcL/menit

 
6. Selasa,

22/3/2011

Pemberian midazolam Diberikan secara i.m atau injeksi i.v perlahan atau infus i.v.. Direkomendasikan konsentrasi 1mg/ml untuk i.v bolus lambat dan titrasi dosis.

Untuk pelarut dapat digunakan D5 atau NaCl.

 
7. Selasa,

22/3/2011

Pemberian rocuronium Diberikan secara i.v dengan i.v bolus atau infus i.v.  

 
 


  1. F. PEMBAHASAN

Pasien Tn. K adalah pasien rujukan dari RSU H (13-20/3/2011). Diagnosa saat di RSU H adalah sirosis hepatik dan asthma attack. Obat obat yang diterima selama di RSU H adalah ISDN, aminofilin, ceftriaxone 2x1g, metronidazole 3×500 mg, vit K 3×10 mg, ketorolac 3×1 amp, metil prednisolon 3×1, ranitidin 2×50 mg, aspilet 80 mg 1-0-0. Kemudian tanggal 20/3/11 pasien dirujuk ke RSUD xx Surabaya masuk di IRD dengan diagnosa Ekserbasi akut Bronkhitis kronis + colic abdomen + HT stage I + PJK + melena. Selama di IRD pasien dirawat di ruangan RES karena pasien digolongkan kegawat daruratan yang mengancam jiwa. Setelah kondisi pasien sudah lebih stabil, pasien dipindah ke ruang rawat inap di GRIU. Pada saat masuk di IRD sampai dipindahkan ke GRIU tekanan darahnya 160/110, namun baik dicatatan IRD dan DMK selama di GRIU pasien tidak mendapatkan terapi anti hipertensi. Pasien hanya mendapatkan injeksi levofloxacin untuk mengatasi bronchitis, injeksi buskopan untuk mengatasi colic abdomen, dan tramadol.

Kemudian tanggal 21/3/2011 pasien mendapatkan esomeprozole dan sukralfat karena pasien mengeluh rasa terbakar di dada (dokter mendiagnosa suspect GERD), metoclopramid untuk mual yang mungkin terjadi, dan amiodaron diberikan atas hasil konsultasi karena hasil EKG pasien adalah sinus takikardi + marked sinus aritmia anterior infark. Kemudian pada hari itu kondisi pasien memburu sehingga, pada jam 11.00 (21/3/2011) pasien dipindahkan ke ICU. Dari lembar observasi diketahui pasien mengalami febris dan tekanan darah pasien drop menjadi 90/40 mmHg. Diagnosa dokter saat itu adalah pasien mengalami syok sepsis. Kemudian pasien diberi dobutamin dan norepinefrin untuk meningkatkan tekanan darah serta ceftriaxone 2×1 g sebagai antibiotik empiris untuk sepsis. Pada jam 18.00 pasien diberikan midazolam 1 mg dan vecuronium 8 mg sebagai muscle relaxant saat dilakukkan intubasi karena pasien akan melakukan BOF-LLD untuk memperoleh gambaran peritoneum sebelum dilakukan laparotomi. Amiodaron diberikan pada jam 19.00 dengan initial dose 150 mg dan maintenance dose 600mg/12 jam. Kemudian jam 23.00 pasien menjalani laparotomi, didapatkan cairan keruh di peritoneum sebanyak 1500 cc (dikultur), fibrin-fibrin ileum, dan perforasi gaster yang terletak di curvature minor (10 cm dari pylorus) dengan diameter 1,5 cm. Pemberian antibiotik ceftriaxone dilanjutkan dan ditambah metronidazole 3×500 mg karena dikhawatirkan terdapat bakteri anaerob.

Tanggal 22/3/2011 pasien masih mengalami febris dan WBC 12,9×103/?L sehingga dosis ceftriaxone dinaikkan menjadi 2×2 g dan metronidazole tetap dilanjutkan. Morfin diberikan mulai post operasi hingga tanggal 22/3 pagi sebagai analgesic post operasi. Ondansetron diberikan untuk mengurangi mual muntah post ooperasi. Pantoprazole diberikan untuk mengatasi perforasi gaster. Amiodaron tetap diberikan, norepinefrin juga tetap, namun dobutamin batal diberikan, hal ini menyesuaikan dengan tekanan darah pasien. Pasien diberikan D5 6 x 25 cc dengan sonde via jejenum untuk mengetahui fungsi absorpsi di GIT, sebelum diberikan sonde berikutnya dilakukan suction cairan via sonde tersebut untuk mengetahui apakah pada pemberian sebelumnya sudah terserap dengan baik.

Pada tanggal 23/3/2011 antibiotiknya diganti dengan ertapenem karena kondisi pasien belum membaik, sehingga terapi empirisnya diganti. Selain itu norepinefrinnya dihentikan dan diganti dengan dobutamin. Namun perlu dilakukan monitoring tekanan darah karena dari lembar observasi diketahui tekanan darah pasien saat itu sudah mulai tinggi sekitar 130/70.  Sedangkan terapi yang lainnya masih dilanjutkan dan amiodaron menurut konsultasi dokter jantung sudah mulai di tapering off.

Tabel 1. Keterangan Indikasi Obat dalam Terapi Tn. K

Nama obat Indikasi
Levofloxacin Mengatasi infeksi saluran pernafasan yang terjadi pada pasien, yaitu bronchitis kronik exacerbasi akut.
Ceftriaxone Mengatasi infeksi saluran pernafasan bawah; mengatasi infeksi yang sebagiab besar disebabkan bakteri gram negatif; mengatasi infeksi pada intra abdominal yang disebabkan antara lain oleh bakteri E. coli, K. pneumoniae, Bacteroides fragilis, Clostridium, atau Peptostreptococcus.
Metronidazole Mencegah infeksi post operasi yang disebabkan oleh bakteri anaerob.
Ertapenem Mengatasi infeksi intra abdominal; mengatasi infeksi pada saluran pernafasan dan mengatasi sepsis. Dosis lazim ertapenem 1 g IV sekali sehari, penggunaan sampai 14 hari.
Nama obat Indikasi
Combivent

(ipatropium butilbromid dan albuterol sulfat)

Mengatasi exacerbasi akut dan dyspnea dengan melebarkan bronkus sehingga airflow meningkat.
Bisolvon

(bromhexine HCl)

Mengatasi gangguan saluran nafas yang berhubungan dengan produksi mucus dengan mengencerkan mucus.
Ventolin

(albuterol sulfat)

Mengatasi exacerbasi akut dan dyspnea dengan melebarkan bronkus sehingga airflow meningkat.
Buscopan

(hyoscine butilbromid)

Mengatasi nyeri akibat kolik abdomen dengan merelaksasi spasme otot polos.
Roculax

(rocuronium bromide)

Menunjang anastesi umum dengan merelaksasi otot ketika akan dilakukan tindakan intubasi endotracheal
Norcuran

(vecuronium bromide)

Menunjang anastesi umum dengan merelaksasi otot ketika akan dilakukan tindakan intubasi endotracheal
Amiodaron Mengatasi aritmia supraventrikular dan takikardi ventricular yang terjadi pada pasien dengan gangguan fungsi jantung
Valsartan Mencegah terjadinya hipertensi sebagai akibat dari kemungkinan syok hipovolemi pasca pengambilan cairan laparotomy.
Esomepreazole Mengatasi ulcer yang terjadi pada GIT
Pantoprazole Mengatasi ulcer yang terjadi pada GIT
Sukralfat Mengatasi ulcer yang terjadi pada GIT
Metoclopramid Mengatasi mual muntah
Domperidon Mengatasi mual muntah
Ondansetron Mengatasi mual muntah
Dobutamin Mengatasi syok hipotensi cardiogenic
Norepinefrin Mengatasi syok hipotensi cardiogenic
Novalgin

(metamizole Na)

Mengatasi febris dan nyeri
Transfusi albumin Mengatasi hipoalbuminemia
Morfin Mengatasi nyeri pasca operasi laparotomy
Tramadol Mengatasi rasa nyeri sedang hingga berat akibat kolik abdomen
Digoksin Mengatasi atrial fibrillation dan syok hipotensi cardiogenic
Dormicum

(Midazolam)

Sedative preoperative

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., dkk, 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 6th edition. New York: McGraw-Hill.

Doherty , M., Hunt, R.H, Langman, Pounder, M.J.S, Russell, R.E, Sturrock, R.D, and Thould, A.K. 1987. Viewpoint Management of NSAID induced gastrointestinal disturbance. Annals of the Rheumatic Diseases: 46, 640-643

Heatley RV, Wyatt JI. 1995. Gastritis and duodenitis. In: Haubrich WS, Schaffner F, editors. Bockus gastroenterology. Philadelphia: WB Sounders Company; p.635-55.

Kasper, Dennis L., MD, Braunwald, Eugene, MD, Fauci, Anthony S., MD, Hauser, Stephen L., MD, Longo, Dan L., MD, Jameson , J. Larry, MD, PhD. 2005. Harrison’S Manual of Medicine 16th ed.  New York : The McGraw-Hill Companies, Inc. p.740.

Levine MS. 1994. Erosive gastritis and gastric ulcers. Radiol Clin North Am; 32:1203-1214

Melloni, June L., PhD, Dox, Ida G., PhD, Melloni, B.John, PhD, and Eisner, Gilbert M., MD. 2004. Melloni’s pocket medical Dictionary. USA : The Parthenon Publishing Group.

National Center for Biotechnology Information. 2005. Coronary Heart Disease. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth.

Glover, M.L., Reed, M.D. Lower Respiratory Tract Infections. 2005. In: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.(Eds) Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, Ed. 6. Mc Graw-Hill, New York. p. 1951-1954

 

 

 

MAU TURUN BERAT BADAN DENGAN CEPAT 5-20 KG DALAM 20 HARI ?

Adalah sebuah Program detoksifikasi atau pembuangan toksin dalam tubuh yang dilakukan selama 20 - 40 hari dan berefek pada turun berat badan atau mendapatkan berat badan ideal

KAMI TELAH MEMBUKTIKAN SENDIRI!

haris

Turun 27 Kg dalam 20 hari, 42 Kg dalam 40 Hari, dan 57 Kg dalam waktu 120 Hari

 

slider-9

Turun 16 Kg, dalam 20 Hari, Bebas Sakit kepala dan badan jadi segar

 

Ronni Waluya Testi Smart Detox

Ronny Waluya Presenter, MC, Singer Turun 8 Kg

ibu Mia

Ibu Mia Sutanto Ketua AIMI

yang baru saja terpilih sebagai Her World Most Powerful Woman 2013

 

MARI MENGENAL PROGRAM SMART DETOX LEBIH LANJUT!

Coba Jawab Pertanyaan dibawah ini:

Apakah Anda kelebihan berat badan dan sering makan berlebihan?

Apakah Anda Susah BAB dan punya masalah dengan pencernaan lain?

Apakah Anda mudah lelah dan kurang bugar?

Apakah Anda sering sakit kepala atau sakit di bagian tubuh lain?

Apakan Anda menderita alergi makanan dan alergi lingkungan?

Apakah Anda gemar makan fast food dan makanan yang digoreng?

Apakah Anda Sering minum Obat-Obatan kimia?

Apakah Anda punya gejala diabetes dan hipertensi

Apakah Anda Merokok?

Apakah Anda Jarang Olah Raga?

Apakah Anda Jarang Makan Sayuran dan buah-buahan?

Apakah Anda sering Kencing?

Apakah Anda sering kesemutan pada tangan dan kaki?

 

Jika Ternyata Jawabannya YA...

MAKA ANDA HARUS SEGERA MEMBERSIHKAN DIRI DENGAN DETOXSIFIKASI

DETOXSIFIKASI atau DETOX adalah suatu metode alternatif untuk membersihkan racun di seluruh organ tubuh dengan cara menyeimbangkan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh. Dengan Nutrisi yang cukup, tubuh akan memiliki kemampuan untuk melakukan metabolisme dan membersihkan racun didalam tubuh. DETOXSIFIKASI juga akan memberikan kesempatan bagi tubuh untuk beristirahat sejenak dan mengurangi kerja ekstra mencerna makanan. Setelah tubuh menerima proses detox, tubuh akan kembali normal dan mengeluarkan racun dari makanan dan lingkungan kita.

Apabila Racun menumpuk ditubuh kita makan akan menimbulkan penyakit seperti ini:

 

akibat penumpukan toksinBerbagai Macam Penyakit Karena Penumpukan Toksin

  rokok

Kondisi Paru-Paru karena penumpukan toksin baik sebagai perokok aktif maupun perokok pasif

Fakta Yang Sangat Mengejutkan!!

bahaya makanan berlemak * Serangan jantung (Pembunuh No. 1 di Indonesia) Bagaimana ini bisa terjadi? Ketika dinding pembuluh darah yang menuju ke jantung tersumbat oleh plak-plak dan darah beku Apa gejalanya ? - Terasa tertekan pada daerah dada - Berkeringat & Napas pendek - Sakit pada daerah dada sebelah kiri - dll Celakanya! banyak kasus sakit jantung bahkan tidak memiliki gejala apapun! (Masih ingat Artis Ricky Jo & Adjie Massaid?)

Agar tubuh Anda selalu sehat, Organ-organ yang harus di detox:

DETOX your body  

SOLUSI DARI SEMUA ITU, SMART DETOX

Produk Smart Detox  

Apa Itu Smart Detox? Program dahsyat ini adalah program untuk membuang habis racun/toksin yang ada dalam tubuh kita dan dijalankan selama 20-40 hari. Program ini bisa dilakukan oleh siapa saja lho dan tentunya bisa dilakukan untuk berbagai kalangan umur (Program ini bisa dijalanjan oleh ibu menyusui). Hasil detox yang dikeluarkan oleh tubuh ini berupa lemak, cairan, minyak. Eits, dan ngga ketinggalan, Program Smart Detox ini 100% aman bagi kita dan halal pastinya.

8 Organ Penting Yang di Detox Oleh Program Ini :

1. Jantung

2. Paru-Paru

3. Darah (Pembuluh Darah)

4. Hati

5. Ginjal

6.Usus besar

7. Tulang

8. Otot

 

Apa yang dihasilkan dari detoksifikasi dengan Smartdetox?

1. Tubuh terbebas dari toksin yang menumpuk Toksin yang menumpuk dalam tubuh sangatlah berbahaya, Jika dibiarkan akan menimbulkan berbagai penyakit seperti dabetes, serangan jantung, Kolesterol, Hipertensi, dan masih banyak lagi yang lain. 2. Jalan Keluar untuk para PEROKOK Semua orang tahu bahwa rokok adalah racun, namun masih saja sulit untuk berhenti. Apakah Anda atau ada keluarga anda yang merokok?? Smart Detox adalah Solusinya, jantung dan paru-paru akan didetox/dibersihkan hingga mengurangi dampak dari rokok. 3. Jalan Keluar untuk yang tidak suka sayur dan buah Sayur dan buah sangat diperlukan untuk memenuhi nutrisi didalam tubuh Smart Detox memenuhi semua kebutuhan nutrisi tubuh sehingga membuat tubuh anda tetap sehat 4. Jalan keluar bagi kesuburan dan Meningkatkan gairah seksual Smart detox dapat meningkatkan ketersediaan testosteron untuk meningkatkan aliran darah ke daerah genital pada pria maupun wanita, peningkatan jumlah sperma dan motalitas, sehingga dapat meningkatkan gairah seksual dan meningkatkan sensitifitas pada laki-laki dan perempuan. 5. Anti Kanker Salah satu akibat dari penumpukan toksin didalam organ tubuh menjadi penyakit kanker, dengan Smartdetox akan membuant toksin sekaligus mencegah dan membunuh sel-sel kanker yang akan timbul di dalam tubuh. 6. Mendapatkan berat badan Ideal Dengan detoksifikasi bukan sekedar langsing saja yang didapat tetapi tubuh menjadi proporsional, jadi proses pembuangan toksin dari dalam tubuh Smartdetox bukan hanya membuat yang gemuk menjadi lebih langsing tetapi juga membuat yang kurus menjadi lebih berisi atau lebih ideal. Smart Detox Membuang lemak jahat, cairan, minyak dan membuang racun-racun yang menjadi sumber penyakit dan obesitas. 7. Meningkatkan Vitalitas Energi dala tubuh akan selalu terjaga dari pagi hingga malam, karena dengan Smart Detox memperbaiki sel yang rusak, memperlancar peredaran darah, dan memeperbaiki proses metabolisme energi di dalam tubuh. 8. Regenerasi Sel dan Anti Aging Proses Penuaan dini diakibatkan karena banyak sel-sel yang mati, banyak faktor yang mempengaruhi seperti makanan yang kita makan, gaya hidup, maupun kondisi lingkungan Smartdetox membantu regenerasi sel-sel yang rusak menjadi normal kembali Sehingga wajah anda semakin Cerah, bebas bau mulut, dan bebas bau badan. Smart Detox juga m emperbaiki sel-sel pembakar lemak, sehingga setelah program detoks, pembakaran lemak dalam tubuh akan maksimal dan cepat. 9. Mencegah Penyakit Stroke dan Jantung Koroner Penyebab penyakit stroke dan jantung koroner terjadi tumpukan toksin di pembuluh darah, dengan Smart Detox Pembuluh darah yang bebas dari gumpalan toksin, akan membatu darah mengalir dengan maksimal ke seluruh tubuh, maka dari itu efek positif detoksifikasi akan dirasakan seumur hidup. 10. BAB (Buang Air Besar) Lancar Toksin dalam Usus Besar akan dikeluarkan, makanan yang mengandung minyak dan berlemak yang mengendap di Usus besar akan otomatis keluar setelah kamu menjalani proses detok selain itu kandungan Fiber dalam Produk Smartdetox akan memperlancar metabolisme tubuh.

Info dan konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

BUKTI NYATA MANFAAT SMART DETOX

smart detox untuk kehamilan deha care 081 337 684 337

Bapak Rasyid dan Ibu Cita Telah Merasakan Manfaat Smart Detox Mendapatkan Anak Pertama Setelah Penantian 15 Tahun

Manfaat-detoksifikasi-smart-detox-untuk-kesuburan-081 337 684 337Oki & Farisa Impian mendapatkan keturunan 5 tahun penantian terwujud dengan Smart Detox

  Aditya RK Testimoni

Bapak Aditya RK Gangguan Liver Menahun, Kolesterol Normal, dan Berhasil berhenti Merokok

 

slider-13

Dr. Wenan tidak pernah nyeri dada lagi, nafas lebih lega, dan badan lebih bugar

smartdetox-romano

Bapak Romano Turun 33 Kg, kolesterol normal, masalah persendian dan otot teratasi,

tidak pernah lagi vertigo dan sesak napas.

  slider-32

Pak Makmur 47 Tahun Kolesterol, tensi, dan Gula darah Normal. Vitalitas dan kebugaran meningkat

Smart-DETOX-Testimoni-Kompol-Arman-Pasaribu

Kompol Norman Pasaribu Sehat, tampak lebih muda, asam urat, dan kolesterol normal.

  1374471423_514124126_2-Berat-Badan-Ideal-dengan-Smart-Detox-Balikpapan

Ibu Dina, Semua Keluhan Penyakit Hilang, lebih percaya diri dan tampil lebih cantik dan tampak lebih muda.

  1374471423_514124126_3-Berat-Badan-Ideal-dengan-Smart-Detox-Kesehatan-Kecantikan Smart-Detox-Zikirman

INI HANYA SEBAGIAN SAJA MASIH BANYAK BUKTI KEBERHASILAN YANG LAIN,

INGIN MELIHAT TESTIMONI YANG LAIN ??

klikdisini3

SEJAK PERTAMA KALI PELUNCURANNYA PRODUK SMART DETOX DITERIMA BERBAGAI KALANGAN MASAYARAKAT SECARA LUAS, DARI PEJABAT, ARTIS, DOKTER, DAN BERBAGAI LAPISAN MASYARAKAT SUDAH MENGKONSUMSI PRODUK SMART DETOK, BERIKUT INI FOTO-FOTONYA:

dokter-synergy-smart-detoXSmart Detox dipakai dikalangan para Dokter

  cara diet sehat-smart-detox

artis-smart-detox

Info dan konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

 

Smart Detox digunakan dilingkungan para artis untuk menjaga keindahan tubuh mereka

  pengguna smart detox   foto smartdetox

SMART DETOX TELAH DIKONSUMSI BERBAGAI KALANGAN

TERUS BAGAIMANA CARA MENJALANKAN METODE DETOX INI? DAN BAGAIMANA AGAR BERHASIL SEPERTI YANG LAIN?

Caranya adalah menjalankan Program Smart Detox menggunakan Formula 232 dan Selama Detox Wajib menjalankan Program yang diberikan oleh konsultan detox kami

2 3 2 Detox sudah menjadi Lifestyle . Banyak orang mencari Program Detox . Dan Program Smart Detox adalah Formula Terbaik Detox dari Synergy . Formula ini adalah bagaimana kita bisa mendetox tubuh kita secara aman, dan tetap sehat Seringkali orang salah melakukan detox yang akhirnya malah jatuh sakit ke rumah sakit . Apa sebabnya ? Karena banyak orang melakukan detox tapi tidak diimbangi dengan nutrisi yang bagus . Ingat Orang sakit pertama kali karena disebabkan oleh sel yang rusak. Dan sel yang rusak disebabkan oleh 2 hal : yaitu 1. Kurang nutrisi. 2. Toksin yang menumpuk. Program Smart Detox bukan diet ketat, dengan adanya Formula 232.. Dimana Formula 2-nya kita bisa makan nasi dan lauk, disinilah detox ini disukai banyak orang. Yaitu kita bisa membersihkan racun dengan enjoy karena masih bisa makan di pola 2 ( Tapi ingat makanannya juga makanan sehat =)

Apa Yang Dimaksud FORMULA 232 ?

Formula 2-3 -2 adalah Formula yang dijalankan selama 20 hari

Pola-2-3-2-program-smart-detox

Hari 1 – 2 ( Pre Fasting – Masa Persiapan Puasa ) : Adalah masa persiapan . Kita mulai mengubah pola makan . Semua pola makan yang biasa kita makan harus dikurangi setengah. Misal biasa makan 1 nasi dan 1 paha ayam besar. Maka kita harus kurangi dengan hanya makan setengah nasi dan setengah ayam paha . Kurangi makanan berminyak dan lemak . Dan mulai pukul 7 malam keatas sudah berhenti makan berat . Minum Produk Synergy – penting untuk menjaga nutrisi tubuh kita. Dan banyak minum air putih . Hari ke 3 – 4 – 5 ( Puasa Penuh ) : Kita mulai berPuasa . Berpuasa yang dimaksud di sini adalah tidak makan nasi dan lauk .Semua diganti dengan buah-buahan dan sayuran + Produk Food Suplemen Synergy sebagai pengganti makanan . Jadi sepanjang hari kita harus benar-benar tidak makan nasi dan lauk pauk . Tujuannya adalah agar racun yang sudah dikurangi di hari 1-2 . Pada hari-3 saatnya nutrisi synergy terserap oleh tubuh dan bekerja mem-boost atau mempercepat proses pembuangan racun dari tubuh kita . Demikian juga hari 4 – 5 . ** Notes untuk yang sakit maag dilarang puasa nasi dan lauk .. tetap makan dengan porsi setengah Hari 6- 7 ( Post Fasting – Masa Penyesuaian setelah Puasa ) : Kembali ke pola makan hari 1-2 . Yaitu mulai boleh makan nasi dan lauk pauk yang setengah . Air putih tetap banyak dan setelah pk 7 malam keatas berhenti makan nasi dan aluk pauk. Ganti dengan nutrisi synergy Ulangi Formula 2-3-2 selama 20 Hari minimal Maksimal 40 Hari . Catatan : Selama melakukan Program Smart Detox Wajib minum air putih 8 gelas sehari.. untuk mempercepat food suplemen synergy bekerja dengan baik . HASIL FORMULA Smart Detox 2-3-2 adalah : - BAB anda akan mengambang . Itu yang disebut racun/toxic. Jika belum mengambang maka racun belum keluar - Ketika anda sudah biasa melakukan formula 2-3-2 maka .. ketika anda makan gorengan, santan, soto-sotoan, jeroan rasanya menjadi tidak enak. Tubuh anda akan menolak .. Karena tubuh anda sudah bersih dari racun - Tubuh anda akan ideal, kulit lebih cerah .   Efek Samping Dari SMART DETOX ? Dalam Program Detox ini efek sampingnya adalah efek positif . 1. Ya ketika kita orang baru dan baru mulai detox untuk pertama kalinya, terus terang kita akan menjadi migrain , jangan khawatir ini biasa.. karena tubuh kita kaget dengan detox ini. 2. Perut terasa tidak enak & keluar angin berlebihan 3. Jika anda pernah menderita penyakit tertentu.. perut akan terasa nyeri Soo jika anda merasa migrain dan tidak kuat disarankan untuk STOP Detox sementara waktu . Anda harus mulai makan kembali dengan porsi sedikit demi sedikit. Kemudian coba lagi di esok harinya . + Minum Air Putih yang banyak sekali 8 gelas sehari ** Notes : untuk penderita maag dilarang puasa nasi dan lauk pauk .. Tidak disarankan .. Bagaimana Setelah Saya Selesai Menjalankan Program Smart Detox 20 hari ? Apa yang harus saya lakukan ? Ya setelah melewati 20 atau 40 hari tubuh anda sudah bersih dari racun maka cara merawatnya mudah saja 1. Anda hanya perlu merawat dengan Klorofil dan Proargi9 saja . Racun bagaimanapun juga tidak kita pungkiri akan terus masuk. Jika kita berdiri dekat orang merokok , mau tak mau racun itu masuk . Oleh karena itu pembuangan racunnya cukup dengan klorofil dan Proargi 9 saja 2. Minum air putih 8 gelas sehari 3. Jaga pola makan . Artinya jika anda ingin benar benar minum es teh manis atau makan soto betawi cukup seminggu 1 kali saja . Makanan yang harus dihindari selama Program SMART DETOX : 1. Semua jenis Karbohidrat Jahat : Nasi putih, mie instant 2. Protein Hewani Olahan : Bakso, kornet sosis,ikan kaleng,telur asin 3. Beberapa jenis gula : gula pasir.gula merah, sirop, madu 4. Bumbu instant : kecap, saos tomat, penyedap rasa, bumbu instant 5. Buah manis : Anggur, leci,strawberry 6. Jeroan : ati ampela, usus, jantug ayam 7. Santan-santanan , Soto-sotoan Makanan yang baik ketika Program SMART DETOX : 1. Protein Rendah Lemak : Dada ayam , paha ayam TANPA KULIT . Ikan segar di bakar / di kukus 2. Protein nabati ( konsumsi tidak berlebihan ) : Tempe ,tahu,kacang merah, kacang hijau (kacang-kacangan membantu menurunkan kadar kolesterol jahat LDL . tapi kacang2an tinggi kalori jadi konsumsi secukupnya . 3. Sayuran kacang panjang, kol, bayam, brokoli 4. Yoghurt tawar (tanpa perasa buah2an ) Perhatikan Kecukupan Zat gizi dalam 1 hari 1.Tubuh memerlukan 30 gram protein 1 hari : dada ayam tanpa kulit, sususkim, yoghurt tawar, ikan = memiliki protein tinggi dan rendah lemak jadi bagus sekali . KAcang2an juga bagus untuk mengisi kandungan protein dalam tubuh kita. 2. Tubuh memerlukan kira-kira 1500 kalori perhari (masih perlu makan dada ayam, putih telur agar kalori kita terjaga ,kalau kurang malah bisa lemes dan jatuh sakit ) 3. Tubuh kita memerlukan karbohidrat 60 persen dari kebutuhan energi. Pilihlah karbohidrat baik , karbohidrat kompleks : karbohidrat kompleks adalah karbohidrat yang sulit dicerna usus sehingga penyerapannya pelan dan tidak menaikan gula darah, dan akan memberikan rasa kenyang lebih lama . Contoh karbohidrat baik : nasi merah, roti gandum,singkongsayuran,buah.

Program Smart Detox Di Support Oleh Perusahaan Synergy Worlwide anak perusahaan Dari Nature Sunshine .

Perusahaan Herbal Terbaik yang telah berdiri lebih dari 40 tahun

synergy dan nature sunshine

Pilihlah Produk Yang Telah Memiliki Sertifikat FDA, TGA.GMP Program Smart Detox telah memiliki ke-3 nya

LOGO FDA GMP TGA

Telah memperoleh Sertifikat Halal & BPOM RI

BPOM Smart Detox BPOM SMART DETOX

PAKET SMART DETOX YANG BISA ANDA PILIH

smart-detox-fullpack

1. PAKET FULL PACK

Harga 3,8Juta Untuk program 20 Hari

Turun 5-10 Kg

smart detox Arginin Ultimate pack

2.PAKET ULTIMATE PACK

Harga 7,5 Juta Untuk program 20 Hari

Turun 10 - 20 Kg

Info dan konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

   

27 Negara Sudah Membuktikan Dahsyatnya Detox! Smart Detox ini sudah bersertifikat FDA, TGA, GMP dari USA & BPOM dari Indonesia. Dan tidak mudah lho untuk produk-produk yang bisa mendapatkan sertifikat ini.

Kalau dibandingkan dengan alternative lain, misalnya dengan Operai Sedot Lemak atau biasa disebut dengan Liposuction yang memakan biaya minimal 10 juta tetapi dengan tahap dan proses yang panjang, hasil belum tentu maksimal, Smart Detox menawarkan program yang bisa dilakukan dirumah, program ini tidak menimbulkan ketergantungan, tentu saja program Smart Detox ini lebih unggul dibandingkan dengan alternative lain atau merek-merek lain yang ketergantungan (kembali ke berat badan semula jika tidak mengonsumsi produk merek lain tersebut). Jadi dengan program Smart Detox ini anda bisa mendapatkan berat badan yang ideal, aman, tidak memakan biaya yang sangat mahal, bisa dilakukan dirumah, dan tidak ketergantungan.

Synergy adalah perusahaan nutrisi yang masuk di Forbes 2013 America, Sebagai Most Trustworthy Companies.

Konsultan Smart Detox Online No. 1 Program smart detox 100% AMAN! Tanpa Efek Samping! Karena terbuat dari bahan-bahan herbal dan Quality Control yang sangat baik. *Note : Tidak ada biaya tambahan, karena kami memberikan harga yang telah ditetapkan oleh perusahaan.

  Mengapa membeli smart detox di SmartDetox.co?

1. Pelayanan sangat maksimal. Program diet detox kamu akan kami pandu via BBM/SMS/Whatsapp/Line.

2. Kami 100% fulltime menjalankan ini.

3. Kami Akan memandu anda sampai dengan berhasil

4. Harga sesuai dengan yang ditetapkan perusahaan sehingga anda tidak membeli produk yang kemahalan.

5. Produk READY STOCK & tersegel dengan rapi dan aman.

6. Balas BBM/SMS cepat, bahkan sering online sampai tengah malam.

7. Paham tentang seluruh kegunaan produk.

8. Melayani Cash On Delivery (diutamakan wilayah Jakarta Selatan , Bintaro, Pondok Indah, Senayan). (COD minimal pembelian paket FullPack)

9. Free Ongkir ke Seluruh Indonesia. Free Ongkos Kirim! (untuk daerah Jawa dan Bali diluar itu ongkos kirim kami subsidi)

10. Order hari ini dan langsung kami proses hari ini juga ke kantor, karena kami FullTime menjalankan ini.

Pembayaran online Terlengkap (BCA, Mandiri, BNI, BRI).

transfer pembayaran

Smart Detox Synergy tersedia di beberapa negara di dunia! Asia : Indonesia, Australia, HongKong, Japan, Korea, Malaysia, Taiwan, Thailand, Philipines, Singapore, Vietnam. Europe : Austria, Czech Republic, Denmark, Finland, Germany, Iceland, Ireland, Netherlands, Norway, Slovenia, Poland, Spain, Sweden, United Kingdom North America : United States, Canada

Detoksifikasi Telah Mejadi Trend Warga Dunia..!!

Category: Herbal

Comments (2)

Trackback URL | Comments RSS Feed

  1. comprar levitra is beneficial levitra france of and a achat de levitra form of the manufacturer acheter vardenafil. kamagra should be consumed at least 30-45 minutes in front honey making and the effects of vardenafil prix can be experienced after all but four hours.

  2. cialis 40mg says:

    Anybody searching in the direction of looking for optimum spear frailty cialis canada, the most reiterative titles we known across are cialis 10 mg. All three ones pull off in a compare favourably with air to cater extended erection animation required payment prix du cialis pleasing lovemaking. These treatments vente cialis entertain demostrated colossal results in general and entertain some unwanted effects too. The disagreement relating to the three is cialis en pharmacie is maintained extended normally you bequeath chance cialis soft single timid variations cialis achat.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *