smartdetox contact
apotik online terpercaya

Kasus pasien dengan CHRONIC KIDNEY DISEASE stV + ANEMIA + ASIDOSIS METABOLIK

| June 29, 2012 | 0 Comments

CKD stV + ANEMIA + ASIDOSIS METABOLIK

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Definisi

Kerusakan ginjal atau penurunan glomerular filtration rate (GFR) selama 3 bulan atau lebih. Secara umum, didefinisikan pula sebagai penurunan fungsi ginjal secara progresif (diakibatkan oleh penurunan jumlah nefron yang berfungsi normal)  dan berlangsung selama beberapa bulan atau tahun (Chisholm-burns dan Wells, 2008).

Etiologi

Etiologi dari CKD dikelompokkan menjadi 3:

  1. Faktor susceptibility: terkait dengan peningkatan resiko CKD akan tetapi tidak terbukti secara langsung menjadi penyebab dari CKD, yaitu: usia, penurunan massa ginjal, kelahiran dengan berat badan rendah, ras, riwayat CKD pada keluarga, pendapatan atau pendidikan yang rendah, inflamasi sistemik, dislipidemia.
  2. Faktor insiasi: dapat secara langsung menyebabkan CKD, yaitu: diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, toksisitas obat, ketidaknormalan saluran kemih (infeksi, obstruksi, batu ginjal).
  3. Faktor progression: dapat mengakibatkan cepatnya penurunan fungsi ginjal dan memperburuk CKD, yaitu: glukosa darah yang tidak terkontrol, peningkatan tekanan darah, proteinuria, rokok.

Patofisiologi

Gambar 1 Patofisiologi dari CKD (Chisholm-burns dan Wells, 2008)

 

Patofisiologi dari CKD diawali dari adanya faktor inisiasi yang mengakibatkan luka pada glomerulus dan menurunkan luas permukaan filtrasi. Menurunnya luas permukaan filtrasi juga dapat disebabkan oleh penyakit diabetes mellitus yang menghasilkan AGEs product serta bisa disebabkan pula oleh arteriosclerosis karena sistemik hipertensi. Penurunan area filtrasi tersebut menjadikan ginjal melakukan proses adaptasi hemodinamik melalui 2 mekanisme kompensasi, yaitu peningkatan aliran darah glomerular serta peningkatan tekanan kapiler glomerular yang dimediasi oleh ATII. Kedua mekanisme tersebut dapat memperparah kondisi luka seperti pada epitel dan endotel yang dapat mengakibatkan proteinuria, luka mesangial, serta terjadi glomerular hypertrophy. Kondisi tersebut dapat mengakibatkan glomerulosclerosis yang berkaitan dengan semakin berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi secara normal dan memperburuk progresivitas CKD (Chisholm-burns dan Wells, 2008)

 

Klasifikasi

Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik menurut NKF/DOQI (Chisholm-burns dan Wells, 2008)

 

Untuk mengukur Glomerular Filtration Rate (GFR) dapat menggunakan parameter Klirens Kreatinin (ClCr) sesuai rumus Cockroft-Goult sebagai berikut:

CrCl =    (x 0,85 bila wanita)

Gambaran Klinis

  • Gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh

Hipo / hipernatremia, hiperkalemia ( umumnya pasda ESRD ), overload cairan, oedema, asidosis metabolik, hipokalsemia

  • Gangguan pada musculoskeletal dan mineral

Osteodistrofi renal, osteomalasia, osteoporosis

  • Gangguan kardiovaskular dan pulmoner

Hipertensi, CHF ( Congestive Heart Failure ), oedema pulmoner, dyspnea

  • Gangguan neurologik

Lemas, gangguan tidur, neuropati, gangguan mental, kejang, koma

  • Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, mual, muntah, gastroenteritis, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal

  • Gangguan dermatologi

Pucat, hiperpigmentasi, pruritus, keringat uremik ( Uremic frost )

  • Gangguan hematologi

Anemia

( McPhee dan Stephen, 1995 )

Penatalaksanaan

  1. Pengobatan penyakit dasar

Termasuk pengendalian tekanan darah, regulasi glukosa darah pada pasien diabetes mellitus, koreksi jika ada obstruksi saluran kemih, serta pengobatan infeksi saluran kemih.

  1. Pengendalian keseimbangan air dan garam

Pemberian cairan disesuaikan dengan produksi urin, yaitu produksi urin total 24 jam ditambah dengan 500 ml.

  1. Diet rendah protein tinggi kalori
  2. Pengendalian tekanan darah

Target tekanan darah untuk pasien CKD adalah 125/75 mmHg untuk menghambat progresivitas laju progresivitas penurunan faal ginjal. ACE inhibitor dan ARB diharapkan akan menghambat progresivitas CKD.

  1. Pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan asma-basa

Gangguan keseimbangan elektrolit utama pada CKD adalah hiperkalemi dan asidosis. Hiperkalemi dapat asimtomatis dan perubahan gambaran EKG kadang baru terlihat setelah hiperkalemi membahayakan jiwa. Pencegahan meliputi diet rendah kalium dan menghindari pemakaian diuretik K+-sparring.

Pengobatan hiperkalemi tergantung derajat kegawatannya, untuk kondisi gawat dapat diberikan:

-        Glukonas calcicus iv (10-20 ml 10% Ca-gluconate)

-        Glukosa iv (25-50 ml glukosa 50%)

-        Insulin 10-20 unit

-        Natrium bikarbonat iv (25-100 ml 8,4% NaHCO3)

-        Dapat digunakan pula insulin kerja cepat 2 unit yang dicampur ke dalam dextrose 40% 25 cc secara iv bolus.

Untuk meningkatkan ekskresi kalium dapat diberikan diuretik furosemid, atau dengan menggunakan alat K+-exchange resin dan proses dialisis.

Asidosis menyebabkan keluhan mual, lemah, air-hunger, dan drowsiness. Pengobatan intravena dengan NaHCO3 hanya diberikan pada keadaan asidosis berat.

 

  1. Pencegahan dan pengobatan Osteo Distrofi Renal (ODR)

Termasuk dalam tindakan ini adalah:

  1. Pengendalian hiperphosphatemia

Kadar fosfat harus dipertahankan kurang dari 6 mg/dl. Dengan cara diet rendah fosfor saja terkadang tidak cukup, sehingga perlu diberikan pengikat fosfat seperti kalsium karbonat 500-3000 mg durante coenam.

  1. Suplemen vitamin D3 aktif

Kalsitriol hanya diberikan bila kadar fosfat normal. Batasan pemberian jika Ca x P < 65. Dosis yang diberikan adalah 0,25 mikrogram per hari.

  1. Paratiroidektomi

Dilakukan jika proses ODR terus berlanjut

  1. Pengobatan gejala uremi spesifik

Meliputi pengobatan simtomatis dari pruritus, keluhan gastrointestinal, dan penanganan anemia. Diet rendah protein juga memperbaiki keluhan anoreksia dan mual. Anemia yang terjadi pada CKD terutama disebabkan oleh hormon erythropoietin, dan disa disebabkan pula oleh defisiensi Fe, asam folat, atau vitamin B12. Sebelum pemberian erythropoietin dan suplemen Fe diperlukan evaluasi kadar SI, TIBC, dan ferritin.

  1. Deteksi dini dan pengobatan infeksi

Penderita CKD mempunyai respon imun yang rendah, gejala febris terkadang tidak muncul, sehingga kemungkinan infeksi harus selalu dipertimbangkan.

  1. Penyesuaian pemberian obat

Beberapa obat memerlukan adjustment dose karena eksresi utamanya melalui ginjal. Penggunaan obat nefrotoksik sebaiknya dihindari.

10.  Deteksi dan pengobatan komplikasi

Beberapa komplikasi yang merupakan indikasi segera dilakukan hemodialisis meskipun penderita belum sampai pada CKD stV adalah sebagai berikut: ensefalopati uremik, perikarditis atau oleuritis, neuropati perifer progresif, ODR progresif, hiperkalemi yang tidak terkendali, sindroma overload, infeksi yang mengancam jiwa, keadaan sosial.

11.  Persiapan dialisis dan transplantasi

(Pranawa, 2004)

ANEMIA

Definisi

Kondisi penurunan hemoglobin atau sel darah merah yang berakibat pada penurunan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen

(Dipiro dan Talbert, 2005).

 

Klasifikasi

Secara moorfologi, anemia dibagi menjadi 3 jenis:

  1. Anemia makrositik, megaloblastik : defisiensi vitamin B12 atau asam folat. Ditandai dengan nilai MCV di atas normal.
  2. Anemia mikrositik, hipokromik : defisiensi fe, kelainan genetik (anemia sickle cell, thallesemia, kelainan hemoglobin). Ditandai dengan nilai MCV di bawah normal.
  3. Anemia normositik : perdarahan berat, hemolisis, kegagalan sum-sum tulang, anemia pada penyakit kronik, penurunan fungsi ginjal, kelainan endokrin, anemia myeloplastic. Nilai MCV berada pada rentang normal.

(Dipiro dan Talbert, 2005).

 

Etiologi

Secara umum etiologi anemia adalah (Dipiro dan Talbert, 2005) :

  1. Defisiensi : fe, vitamin B12, asam folat, pyridoxine.
  2. Gangguan fungsi sum-sum tulang : anemia pada penyakit kronis, anemia pada geriatrik, dan kelainan sum-sum tulang malignan.
  3. Perifer : perdarahan, hemolisis.

Etiologi anemia untuk pasien CKD digolongkan menjadi dua, yaitu (Soeparman dan Sukaton, 1990):

  • Sebab primer: produksi eythropoietin berkurang, adanya faktor penghambatan erythropoietin, serta hemolisis.
  • Faktor-faktor pemberat:

-        Produksi eryhtropoietin yang menurun oleh infeksi, malnutrisi, nefroktomi

-        Hemolisis yang meningkat oleh obat-obatan, hipofosfatemia, mikroangiopati, hipersplenisme, hiperkupremia

-        Defisiensi besi, asam folat, B12

-        Hiperparatiroidisme

 

Patofisiologi

Patofisiologi anemia pada pasien CKD yang utama disebabkan oleh penurunan produksi hormon erythropoietin oleh sel-sel progenitor di medulla ginjal (Dipiro dan Talbert, 2005). Erythropoietin tersebut penting dalam stimulasi diferensiasi sel induk unipotensial menjadi sel pronormoblast eritrosit di dalam sum-sum tulang (Soeparman dan Sukaton, 1990), sehingga apabila terjadi penurunan erythropoietin akan terjadi anemia karena penurunan jumlah eritrosit. Faktor lain yang berkaitan dengan anemia adalah terjadi penurunan waktu hidup eritrosit sebagai akibat kondisi uremia, pada pasien CKD stV umur eritrosit hanya 60 hari (Dipiro dan Talbert, 2005). Penurunan jumlah dan umur eritrosit tersebut mengakibatkan terjadinya anemia dengan jenis normositik (Soeparman dan Sukaton, 1990).

 

Gejala klinis

Lemah, pusing, nafas yang pendek, takikardi, pucat.

Data laboratorium: Hb, RBC, hematokrit rendah

MCV, Tsat, Ferritin rendah untuk anemi defisiensi fe

MCV tinggi untuk anemi defisiensi asam folat dan B12

(Dipiro dan Talbert, 2005)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan anemia pada pasien CKD adalah mengatasi penyebab primer  anemia dan faktor-faktor pemberatnya, dengan mengikuti alur berikut:

 

Gambar 2 Manajemen terapi anemia pada pasien CKD

(Dipiro dan Talbert, 2005)

ASIDOSIS METABOLIK

Definisi

Proses patologis berupa keasaman darah dikarenakan penurunan konsentrasi HCO3- dalam darah dengan kompensasi peningkatan frekuensi pernapasan dan  penurunan PCO2 (Chisholm-burns dan Wells, 2008).

Etiologi

-        Ketoasidosis alkohol

-        Ketoasidosis diabetes

-        Asidosis Laktat

-        Penurunan fungsi ginjal (akut atau kronik)

-        Keracunan metanol

-        Keracunan etilen glikol

-        Overdosis salisilat

(Chisholm-burns dan Wells, 2008)

 

Gejala klinis

-       Penurunan nafsu makan, mual, muntah

-       Denyut nadi meningkat

-       Hiperventilasi, dyspnea

 

Penatalaksanaan

Target manajemen terapi asidosis metabolik pada pasien CKD adalah mencapai pH darah normal (7,35-7,45) dan menjaga kadar serum bikarbonat dalam rentang normal (22-28 mEq/L). Pada pasien CKD stage III atau lebih, penggunaan garam pengalkali seperti natrium bikarbonat atau sediaan citrate/citric acid (dimetabolisme di liver menjadi bikarbonat) sangat berguna dalam meningkatkan kadar bikarbonat (Chisholm-burns dan Wells, 2008).

Pengobatan asidosis metabolik dengan NaHCO3 iv hanya diberikan pada keadaan asidosis berat, bila tidak gawat dapat diberikan per oral (Pranawa, 2004). Dosis NaHCO3 yang diberikan bisa dihitung dengan mempertimbangkan base excess (BE), yaitu:

NaHCO3 = BE x 30% x Berat Badan x 50%

(Anonim, 2007)

DOKUMEN ASUHAN KEFARMASIAN

LAPORAN KASUS


Inisial pasien: Dm (Lk)            Berat Badan  : 48 kg               Ginjal: CKD stV

Umur            : 14th                    Tinggi Badan: -                       Hati  : -

 
Keluhan utama

Badan bengkak sejak 2 minggu, sesak sejak 1 minggu, BAK menurun

Keluhan tambahan

Badan gatal sejak 2 hari yang lalu + mual

Diagnosis:

CKD stV + Anemia + Asidosis Metabolik (15/3)

CKD stV + Nefrotis Bilateral + Udema + Ascites e.c. Hipoalbumin (18/3)

Riwayat Penyakit:

-

Riwayat pengobatan*

Obat Dosis Indikasi
Tidak ada data

Alergi : -

 

Kepatuhan Patuh Obat-obatan tradisional -
Merokok - OTC -
Alkohol - Lain-lain -

*        Berdasarkan hasil assesment apoteker dengan keluarga pasien

 

 

 

 


Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Problem/ Kejadian/ Tindakan Klinisi
15/3 Pasien masuk IRD dengan keluhan badan bengkak sejak 2 minggu, sesak sejak 1 minggu, BAK menurun, disertai gatal sejak 2 hari yang lalu, belum pernah cuci darah sebelumnya. Kondisi umum pasien lemah. Diagnosis awal masuk adalah CKD stV (SCr pasien 16,4 à CrCl =  = 5,12 à < 15 à CKD stV ), anemia (Hb=6,2; RBC=2,13; Hct=18,5), dan asidosis metabolik (pH darah= 7,2; HCO3=5,1; pCO2=13, pO2=165). Pasien juga mengalami hiperkalemi (K+=5,68) dan hipoalbumin (alb=2,3). Tekanan darah pasien 150/90 mmHg, dan menunjukkan gejala infeksi (WBC=16.100; RR=28)

Tindakan klinisi:

asidosis metabolik à koreksi dengan Natrium bikarbonat

anemia à tranfusi PRC dan asam folat

hipoalbumin à diresepkan albumin (belum terlaksana mendapat albumin terkait pengurusan administrasi pasien Jamkesmas)

mengontrol tekanan darah agar tercapai target TD CKD 130/80 mmHg à amlodipin

terdapat gejala infeksi à perintah dokter untuk kultur

mengatasi hiperfosfat yang umumnya terjadi pada pasien CKD à CaCO3

16/3 KU pasien lemah dan TD masih 150/110 mmHg. Kondisi asidosis metabolik mulai dapat teratasi (pH=7,3; HCO3=9,7; pCO2=17,8, pO2=104,5).  Infus albumin sudah dapat diberikan. Terapi lain tetap.
17/3 KU pasien lemah dan TD 140/70 mmHg. Kondisi asidosis metabolik terulang kembali (pH darah= 7,19; HCO3=6,1; pCO2=16, pO2=117) à diberikan D40+insulin 2IU dan Ca glukonas. Tanda infeksi masih terjadi (WBC=13.600; RR=26; nadi=92) à diberikan antibiotik empiris ceftriaxon yang tidak membutuhkan adjustment dose untuk pasien CKD. Asam folat sudah tidak diberikan karena nilai MCV yang normal (85,7). CaCO3 dihentikan karena kadar fosfat  normal (3,1). Kadar albumin pasien kembali rendah (2,2) sehingga dokter meresepkan albumin (belum terlaksana mendapat albumin terkait pengurusan administrasi pasien Jamkesmas).

Pada malam hari dilakukan hemodialisis dan pasien mengalami kejang postHD à diberikan injeksi diazepam. Pemeriksaan BGA menunjukkan banyak kemajuan (pH= 7,38; HCO3=11,8; pCO2=20, pO2=252).

18/3 KU pasien lemah, TD 150/100 à diberikan amlodipin dan furosemid (juga untuk mengatasi udem). Kondisi hiperfosfat terulang (7,0). Infus albumin sudah dapat diberikan. Sesak sudah berkurang dan elektrolit darah berada pada rentang normal, terkait asidosis yang dapat teratasi serta kondisi pasien yang membaik setelah hemodialisis.
19/3 KU pasien lemah dan TD sudah mencapai target (120/70 mmHg). CaCO3 dan asam folat diberikan kembali. Tranfusi PRC, albumin, dan furosemid dihentikan.

 

 

 

 

DATA KLINIK

Data Klinik Maret 2010 Komentar dan Alasan
15 16 17 18 19
KU L L L L L Kondisi umum pasien yang lemah berkaitan dengan anemia dan gangguan metabolik akibat menurunnya fungsi ginjal pada CKD stV. Tekanan darah mempengaruhi progresivitas CKD dan berhubungan erat dengan GFR, sehingga target TD pada pasien CKD adalah 130/80 mmHg. RR yang tinggi dan gejala klinis sesak merupakan kompensasi dari kondisi asidosis (konsentrasi O2 yang rendah dalam darah merangsang medulla oblongata untuk meningkatkan kuantitas pernapasan). Akan tetapi nadi yang > 90 dan RR > 20, juga perlu diwaspadai sebagai gejala infeksi, terlebih pasien CKD end-stage rentan mengalami infeksi akibat daya tahan tubuh yang menurun.
TD 150/90 150/110 140/70 150/100 120/80
Nadi 80 82 92 80 80
RR 28 28 26 24 24
GCS 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6
Sesak + + + â â
Panas - - - - 36,5
Udem + + +
Kejang

(post HD)

    +    

DATA LABORATORIUM

DATA   LABORATORIUM NILAI NORMAL MARET 2010 Komentar dan Alasan
15 16 17 18

 

SCr 0,6 – 1,1 16,4   16,9   Nilai SCr yang tinggi menunjukkan adanya penurunan fungsi ekskresi  ginjal, perhitungan CrCl tgl 15/3 =  = 5,12 (<15, CKD stV). Nilai BUN yang tinggi disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal dalam ekskresi urea. Terjadi hipoalbumin dikarenakan kebocoran glomerulus saat proses  filtrasi, sehingga protein yang bermolekul besar dapat lolos pada urin. Pada pasien CKD terjadi anemia (penurunan Hb, RBC, dan HCT) dikarenakan berkurangnya produksi hormon erythropoietin oleh medula ginjal yang penting dalam erythropoiesis di sum-sum tulang. Nilai MCV dapat menunjukkan jenis anemia karena defisiensi asamfolat-B12 (MCVá, makrositik) atau defisiensi besi (MCVâ, mikrositik), dalam hal ini MCV pasien normal. Fungsi liver pasien normal dan tidak menderita DM. Kadar asam urat mengalami peningkatan  terkait penurunan fungsi ekskresi asam urat oleh ginjal (75% asam urat terekskresi di ginjal). Gangguan elektrolit yang terjadi meliputi hiperkalemi, hiperfosfat, hiperklorid, dimana hal tersebut berkaitan dengan menurunnya fungsi ginjal dalam pengaturan keseimbangan  elektrolit  melalui proses ekskresi dan reabsorbsi. Setelah dilakukan hemodialisis tampak adanya perbaikan pada nilai elektrolit. Setelah pasien mendapat terapi furosemid (18/3) terdapat penurunan nilai K+, Ca2+, dan Na+.
BUN 5 – 23 194   230  
Albumin 3,8 – 5,4 2,3   2,2  
WBC 4,5 – 10,5 16,1   13,6  
RBC 4 – 6 2,13   2,25  
Hb 11 – 18 6,2   6,89  
HCT 35 – 60 18,5   19,3  
MCV 80-90 87   85,7  
AST (SGOT) 5 – 34 18   22  
ALT (SGPT) 11 – 60 15   20  
Glukosa acak < 200 95   176  
Bilirubin total 0 – 1 0,4      
Bilirubin direk 0 – 0,3 0,0      
HDL > 45 mg/dl     21  
LDL 60 – 180 mg/dl     123  
Uric acid 4,0 – 8,5 mg/dl     14,2  
Cl- 97 – 103 116 120,2 111,8 104,9
Na+ 136 – 144 137,4 138,6 135,5 133,9
K+ 3,8 – 5 5,68 5,64 5,59 3,86
Ca2+ 8,1 – 10,4 7,8 7,7 8,8 5,3
Phosphat 3,0 – 4,5     3,1 7,0

 

 

 

Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Komentar dan Alasan
15/3 2010 Foto Toraks Cor dan pulmo tidak tampak kelainan -
15/3 2010 USG abdomen CKD Nefritis bilateral

Hidronefrosis ringan bilateral

Ascites

Efusi pleura kanan

Hepar/lien/GB/pankreas tidak tampak kelainan

Kedua ginjal pasien mengalami nefritis dan terjadi hidronefrosis (aliran balik urin karena adanya penyumbatan pada nefron),yang berpengaruh pada berkurangnya BAK. Ascites dan efusi pleura kanan dapat terjadi karena kondisi hipoalbumin (akibat penurunan fungsi filtrasi ginjal), sehingga tekanan onkotik plasma terganggu dan cairan plasma cenderung menuju ke jaringan ekstravaskular.


BGA Nilai Normal Maret 2010 Komentar dan Alasan
15 16 17

Pre HD

17

Post HD

18
pH (7,35 – 7,45) 7,2 7,3 7,19 7,38 7,39 Pada CKD (khususnya end-stage) rentan terjadi asidosis metabolik  dikarenakan menurunnya fungsi ekskresi ginjal dan terjadi gangguan keseimbangan elektrolit termasuk balance HCO3 yang penting sebagai buffer asam-basa dalam darah. Setelah hemodialisis, tampak adanya perbaikan pada BGA.
pCO2 (35 – 45) 13 17,8 16 20 25
pO2 (80 – 107) 165 104,5 117 252 232
HCO3 (22 – 28) 5,1 9,7 6,1 11,8 15,1
BE (-2 – +2) -12,88 -7,23 -12,09 -4,18 -0,9


Urinalisis Nilai Normal Maret 2010 Komentar dan Alasan
15
pH 4,6 – 8 5,5 Pada CKD terjadi kebocoran glomerulus pada saat filtrasi, sehingga protein yang bermolekul besar dapat lolos menuju urin. Tidak terdapat glukosa dalam urin menunjukkan bahwa pasien tidak menderita DM (salah satu faktor inisisiasi CKD)
Glukosa - -
Bilirubin - -
Keton - -
Protein - 3+
Leukosit - -


No. DMK : 11033106

MRS         : ……

Inisial pasien: Dm

Umur/BB/Tinggi: 14th/ 48 kg/ -

Alamat     : Ngulahan

Status       : JPS

Keluhan utama: Bengkak seluruh tubuh + 2 minggu sesak

Diagnosa         : CKD stV + Anemia + Asidosis Metabolik (15/3)

CKD stV + Nefrotis Bilateral + Udema + Ascites e.c. Hipoalbumin (18/3)

Riwayat penyakit: -

Riwayat obat   : -

Kepatuhan       : ?

Alergi      : -

Merokok : -

Alkohol   : -

PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Obat Rute Regimentasi Tanggal Pemberian Obat
15 16 17 18 19
Na-bikarbonat iv 100 ml/ 6 jm ?        
Ca Glukonas iv 10 ml     ?   ?
D40:insulin 2 U iv 25 cc     ?    
CaCO3 po 3 x 500mg ? ?      
Transfusi PRC iv 1 bag ? ? ? ?  
Asam folat po 1 x 1 mg ? ?     ?
Amlodipin po 5mg-0-0 ? ?   ? ?
Furosemid iv 4 x 20 mg       ?  
Albumin 20% iv 100 cc   ?   ?  
Ceftriaxon iv 2 x 1 g     ? ? ?
Diazepam iv 5 mg     ?    

Keterangan: Tanggal 17/3 HD

PROFIL PENGOBATAN

Obat Rute Dosis Indikasi Obat Pada Pasien Pemantauan Kefarmasian Komentar dan Alasan
Na-bikarbonat iv 100 ml/ 6 jm Koreksi asidosis metabolik dan hiperkalemi BGA, K+ Pemberian Na-bikarbonat pada kasus hiperkalemi dan asidosis berat dengan pH 7,2 sudah tepat.
Ca-glukonas iv 10 ml Koreksi asidosis metabolik dan hiperkalemi BGA, K+ Pemberian Ca-glukonas untuk mengatasi asidosis metabolik dan hiperkalemi sudah tepat.
D40:insulin 2 U iv 25 cc Koreksi asidosis metabolik dan hiperkalemi BGA, K+ Pemberian D40:insulin 2 U dalam mengatasi asidosis dan hiperkalemi sudah tepat, melalui mekanisme peningkatan masukan K+ intra sel dalam metabolisme glukosa menjadi ATP sehingga kadar K+ dalam plasma menjadi berkurang (Rose, 1989).
CaCO3 po 3 x 500mg Mencegah hiperfosfat, melalui pengikatan dengan fosfat dalam intake makanan, sehingga absorbsi fosfat berkurang. Fosfat Pemberian CaCO3 untuk mengatasi hiperfosfat sudah tepat.
Transfusi PRC iv 1 bag Mengatasi anemia Hb, RBC, hematokrit Sebenarnya  manajemen terapi anemia pada CKD adalah dengan penyuntikan erythropoietin (epoetin alfa 21,6 mg iv tiap minggu) (Chisholm-burns dan Wells, 2008), akan tetapi tetapi terapi tersebut tidak dapat terlaksana karena harga yang mahal dan tidak tercover oleh jamkesmas. Sehingga tranfusi PRC menjadi pilihan yang tepat untuk mengatasi anemia berat pasien.
Asam folat po 1 x 1 mg Mengatasi anemia, terkait defisiensi asam folat yang penting dalam sintesis DNA sel-sel eritroblast, yang ditandai dengan anemia makrositik (nilai MCVá) MCV Pemberian asam folat sebagai terapi anemia kurang tepat, dikarenakan anemia pasien tidak disebabkan oleh defisiensi asam folat yang ditunjukkan dengan nilai MCV yang normal (Tgl 15/3=87; tgl17/3=85,7; normal=80-90).
Amlodipin po 5mg-0-0 Mengontrol tekanan darah TD Pemberian amlodipin sebagai antihipertensi pada pasien CKD perlu dievaluasi efektivitasnya. Bila outcome kurang memuaskan dapat dipertimbangkan mengganti dengan ARB seperti Losartan (tidak membutuhkan adjustment dose) yang dapat menghambat progresivitas CKD (Chisholm-burns dan Wells, 2008). Alternatif ACEi kurang direkomendasikan pada kasus asidosis metabolik karena efek samping batuk kering yang dapat memperburuk kondisi pernapasan.
Furosemid iv 4 x 20 mg Mengontrol tekanan darah,  mengatasi udem, meningkatkan ekskresi K+. TD, udem, K+. Pemberian furosemid pada tgl 18/3 sudah tepat dalam mengurangi udem, meningkatkan sekresi kalium (K+ tgl 17/3 5,59; tgl 18/3 3,86), dan mengontrol tekanan darah (tgl 18/3 TD 150/100, tgl 19/3 TD 120/80).
Albumin 20% iv 100 cc Mengatasi hipoalbumin albumin Pemberian albumin 20% sudah tepat dalam mengatasi hipoalbumin pasien. Akan tetapi frekuensi pemberian albumin untuk pasien Jamkesmas terkendala oleh batas maksimum pemakaian albumin 2x100cc per minggu.
Ceftriaxon iv 2 x 1 g Sebagai antibiotik empiris, mengatasi infeksi pada pasien. Tanda-tanda infeksi = WBC, suhu tubuh, RR, nadi, pCO2 Pemberian Ceftriaxon sebagai antibiotik empiris sudah tepat. Ceftriaxon termasuk golongan sefalosporin generasi 3 yang bersifat broad-spectrum akan tetapi lebih efektif terhadap bakteri gram negatif (Brooks dan Butel, 1996). Pada pasien CKD, terjadi kerusakan nefron yang kemungkinan infeksi disebabkan oleh  bakteri gram negatif (patogen tersering adalah e.coli pada saluran kemih). Disamping itu ceftriaxon aman bagi pasien CKD dan tidak membutuhkan adjustment dose (Dipiro dan Talbert, 2005).
Diazepam iv 5 mg Mengatasi kejang yang timbul post hemodialisis. Kejang Pemberian diazepam sudah tepat untuk mengatasi kejang. Dosis diazepam perlu dimulai dengan dosis terkecil untuk pasien CKD (Martin dan Jordan, 2008)

CATATAN: Gunakan nama INN (dan atau diikuti nama dagang) !

ASUHAN KEFARMASIAN

Termasuk:

1. Masalah aktual & potensial terkait obat 3. Pemantauan efek obat      5. Pemilihan obat          7. Efek samping obat

2. Masalah obat jangka panjang                             4. Kepatuhan penderita        6. Penghentian obat     8. Interaksi obat

Obat Problem Tindakan (Usulan pada klinisi, perawat, pasien)
Na-bikarbonat Perhitungan Na-bikarbonat dengan memperhitungkan base excess (BE) dalam koreksi asidosis metabolik (Anonim, 2007)

NaHCO3 = BE x 30% x BB x 50%

= 12,88 x 30% x 48 x 50% = 93 ml

Sesuai perhitungan base excess, dosis Na-bikarbonat yang dibutuhkan untuk mengkoreksi asidosis adalah 93 ml.
- Pasien mengeluh mual saat MRS Monitoring tingkat mual. Bila sangat diperlukan (pasien dengan CrCl < 10ml/mnt) dapat diberikan metoklopramid 50% x 10 mg= 5 mg 3dd1 (Munar dan Singh, 2007)
Amlodipin Terapi antihipertensi untuk pasien CKD adalah ACEi atau ARB yang dapat menghambat progresivitas CKD (Chisholm-burns dan Wells, 2008) Evaluasi efektivitas amlodipin pada terapi hipertensi pasien CKD. Dapat dipertimbangkan untuk mengganti dengan ARB Losartan 50 mg 1dd1. Penggunaan ACEi seperti captopril tidak direkomendasikan pada pasien dengan asidosis metabolik, karena efek samping batuk kering melalui stimulasi bradikinin yang dapat memperburuk kondisi pernapasan pasien.
CaCO3 dan Amlodipin CaCO3 dapat menurunkan efektivitas Ca-channel blocker (Amlodipin) (Lacy dan Amstrong, 2003). Diberi tenggang waktu minum obat. Saat pagi, amlodipin diminum jam 6 dan CaCO3 diminum jam 7 bersama makanan.
- Kadar asam urat pasien tinggi (tgl 17/3 14,2; rentang normal 4,0-8,5) à dapat meningkatkan progresivitas CKD pasien bila terjadi kristalisasi di saluran kemih. Dapat diberikan Allopurinol (untuk pasien dengan ClCr <10 = 25% x 300mg = 75mg) (Munar dan Singh, 2007)
Furosemid Efek samping furosemid diantaranya hipokalemi, hipokalsemi, dan hiponatremi (Martin dan Jordan, 2008). Monitoring ESO berupa data laboratorium elektrolit. Pada tgl 18/3 tampak adanya ESO tersebut (K+ 3,86; Na+ 133,9; Ca2+ 5,3). Efek samping hipokalemi menguntungkan bagi kondisi pasien yang hiperkalemi, akan tetapi hipokalsemi dan hiponatremi dapat memperburuk keseimbangan elektrolit pasien CKD, sehingga untuk selanjutnya terapi furosemid tidak diberikan secara rutin.
Asam folat Nilai MCV pasien tidak diatas normal (jenis normositik) yang menandakan tidak terjadi anemia karena defisiensi asam folat (Pagana, 2002) Asam folat tidak perlu diberikan. Untuk meyakinkan bahwa pasien tidak mengalami anemia karena defisiensi besi (nilai MCV pasien tidak rendah), dapat dilakukan pemeriksaan TSat (Transferrin saturation) dan serum ferritin. Suplemen Fe dapat diberikan bila Tsat <20% dan serum ferritin <100 ng/ml (Dipiro dan Talbert, 2005).

MONITORING

Parameter Tujuan Monitoring
Vital sign (TD, RR, nadi, suhu) dan gejala klinis Memantau kondisi pasien
TD dan udem Memantau efektivitas anti-hipertensi dan diuretik furosemid
Suhu, RR, Nadi, WBC, pCO2 Memantau tanda-tanda infeksi yang mungkin timbul
Kultur urin dan atau darah Mengetahui mikroba penyebab infeksi dan penentuan antibiotik definitif yang tepat
BGA (pH, pCO2, pO2,HCO3), RR, dan gejala klinis sesak Memantau kondisi asidosis metabolik pasien dan efektivitas terapi koreksi asidosis.
SCr, BUN, urinalisis Memantau progresivitas CKD pasien
Hb, RBC, Hct, MCV Memantau kondisi anemia pasien dan efektivitas terapi anemia
Albumin, gejala ascites Memantau kondisi hipoalbumin pasien dan penentuan frekuensi pemberian albumin
Uric acid Memantau kadar asam urat yang dapat memperparah kondisi CKD pasien bila terjadi kristalisasi di saluran kemih

KONSELING

Obat Materi Konseling
Untuk Pasien Untuk Perawat
Tablet CaCO3 Tablet CaCO3 dikunyah setelah suapan pertama makan (bersama dengan makan), terkait fungsinya sebagai pengikat phospat dalam intake makanan.  
Amlodipin dan CaCO3   Pengaturan jadwal minum obat amlodipin dan CaCO3: Amlodipin diminum pada jam 07.00 dan CaCO3 diminum pada jam 08.00 bersama makanan
Ceftriaxon inj   Cara rekonstitusi: 1g serbuk injeksi dengan 9,5 ml SWFI/D5/NS à dilarutkan dalam 50-100ml D5/NS, secara infus intermiten selama 30 menit.

Stabilitas: serbuk injeksi stabil pada suhu ruang (25o C) terlindung cahaya. Setelah direkonstitusi stabil selama 2 hari pada suhu ruang dan 10 hari pada suhu 5o C.

(Lacy dan Armstrong, 2003)

Furosemid inj   Cara pemberian: secara continuous dalam NS atau RL dengan kecepatan pemberian tidak lebih dari 4 mg/menit. Jangan diberikan bersama dengan larutan yang mengandung glukosa.

(Martin dan Jordan, 2008)

Ca-glukonas   Cara pemberian: secara continuous dalam D5 atau NS. Hindari pemberian bersama dengan larutan yang mengandung bikarbonat, fosfat, atau laktat.

(Martin dan Jordan, 2008)

Diazepam inj   Cara pemberian: secara continuous dalam D5 atau NS. Dapat diencerkan dengan konsentrasi tidak lebih dari 10 mg dalam 200 ml.

(Martin dan Jordan, 2008)


PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien mengalami CKD stage V (end-stage) yang disertai dengan anemia, asidosis metabolik, serta kondisi hipoalbumin. Pasien MRS dengan keluhan utama sesak sejak satu minggu, badan bengkak sejak dua minggu, BAK menurun, dengan keluhan lain badan gatal sejak dua hari disertai mual. Riwayat penyakit pasien adalah radang usus dua tahun yang lalu dan tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal sebelumnya. Etiologi penyakit CKD yang dialami pasien tidak dapat jelas diidentifikasi meskipun telah dilakukan assessment langsung pada keluarga pasien.

Gejala klinis sesak yang dialami pasien disebabkan oleh kondisi asidosis metabolik pada CKD stage V yang mengalami penurunan fungsi ginjal dalam pengaturan buffer asam-basa darah oleh ion HCO3-. Kondisi asidosis metabolik tersebut ditunjukkan oleh hasil BGA tgl 15/3 pH darah 7,2. Gejala klinik lain yang menunjukkan ketidaknormalan adalah kecepatan pernapasan pasien yang lebih dari 20 kali/menit. Tingginya RR dapat disebabkan oleh kondisi asidosis dengan kadar O2 yang rendah menstimulasi medulla oblongata untuk meningkatkan frekuensi pernapasan pada sistem respiratory. Badan bengkak disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal dalam mengatur ekskresi dan reabsorbsi air, natrium, maupun elektrolit lain. Kondisi udem tersebut diperberat pula oleh hipoalbumin, dimana albumin dapat lolos saat proses filtrasi melalui glomerulus, sehingga terjadi perubahan tekanan onkotik plasma dan cairan plasma cenderung menuju ke jaringan ekstrasel. Kebocoran proses filtrasi pada glomerulus dapat dilihat dari hasil urinalisis tgl 15/3 yang menunjukkan protein 3+ dalam urin. Kuantitas BAK pasien yang menurun diakibatkan oleh nefritis bilateral dan terjadinya hidronefrosis ringan bilateral yang dapat diketahui dari data laboratorium USG abdomen tgl 15/3. Gatal dengan ekskoriasi yang dialami pasien merupakan manifestasi dari toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit (Soeparman dan Sukaton, 1990). Mual yang  terjadi pada pasien disebabkan oleh gangguan metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti amonia dan metilguanidin serta sembabnya mukosa usus (Soeparman dan Sukaton, 1990).

Anemia dapat terjadi pada kondisi CKD disebabkan oleh berkurangnya produksi erythropoietin di medula ginjal yang penting dalam proses erythropoiesis melalui stimulasi diferensiasi sel pronormoblas eritrosit. Anemia yang umumnya terjadi pada pasien CKD bersifat normokrom normositer yang ditunjukkan dengan nilai MCV dan MCHC yang normal (Soeparman dan Sukaton, 1990) (Pagana, 2002). Anemia pada kasus CKD juga disebabkan oleh berkurangnya waktu hidup sel darah merah akibat uremia. Pada pasien CKD stage V umur sel darah merah hanya 60 hari dari umur normalnya yang 120 hari (Dipiro dan Talbert, 2005). Terjadinya anemia pada pasien dapat dilihat dari data Hb, RBC, dan hematokrit yang rendah. Data laboratorium yang tidak normal diantaranya adalah SCr dan BUN yang menunjukkan fungsi ginjal. Kreatinin merupakan hasil metabolisme dari kreatin otot yang jumlahnya relatif tetap dan difiltrasi secara utuh melalui glomerulus (Rose, 1989), sedangkan urea merupakan hasil metabolisme dari asam amino di liver dan diekskresikan melalui ginjal (Pagana, 2002), sehingga penurunan fungsi ekskresi ginjal pada CKD dapat mengakibatkan peningkatan kreatinin serum dan BUN. Dari hasil perhitungan rumus Cockroft-Goult, didapatkan CrCl atau GFR pasien sebesar 5,12 (<15 ml/menit/1,73m2), termasuk dalam CKD stage V yang memerlukan terapi hemodialisis. Data laboratorium lain yang tidak normal adalah terjadinya hiperkalemi yang membahayakan pasien karena dapat meningkatkan fase repolarisasi ventrikular jantung (Dipiro dan Talbert, 2005). Kondisi hiperkalemi erat kaitannya dengan asidosis, karena pada saat asidosis tubuh melakukan mekanisme hemostasis memindahkan ion H+ yang berlebih dalam darah menuju intrasel. Untuk mempertahankan electrical neutrality maka ion K+ dikeluarkan dari sel yang dapat mengakibatkan hiperkalemi (Pagana, 2002).

Pada hari pertama MRS (tgl 15/3), pasien mendapatkan terapi natrium bikarbonat 100 ml untuk mengkoreksi keadaan asidosis metabolik. Terapi natrium bikarbonat tersebut sudah sesuai untuk mengatasi kondisi asidosis berat dengan pH 7,2  seperti yang dialami pasien, akan tetapi menurut perhitungan base-excess dosis yang diberikan seharusnya adalah 93 ml. Untuk mengatasi anemia, terapi yang diterima pasien adalah tranfusi PRC dan asam folat. Dalam kondisi anemia berat seperti pada kadar Hb 3 (normal 11-18), tranfusi PRC dapat diberikan. Akan tetapi terapi asam folat pada kasus ini kurang tepat, karena nilai MCV pasien normal (jenis normositik) yang tidak mengindikasikan defisiensi asam folat. Sebenarnya manajemen terapi anemia pada CKD adalah dengan erythropoietic agent seperti epoetin alfa dan darbopoetin alfa (Dipiro dan Talbert, 2005), akan tetapi tidak dapat terlaksana karena harga yang mahal terlebih status pasien adalah Jamkesmas. Pasien juga mengalami kondisi hipoalbumin dengan nilai alb 2,3, akan tetapi terapi albumin 20% belum dapat terlaksana terkait masalah administrasi albumin untuk pasien Jamkesmas. Pengaturan tekanan darah pada pasien CKD sangat berpengaruh dalam menghambat progresivitas penyakit. Hal ini berhubungan dengan patofisiologi CKD yang salah satunya dipengaruhi oleh peningkatan aliran darah dan besarnya tekanan pada glomerulus. Target tekanan darah pada pasien CKD adalah ? 130/85 dan < 125/75 mmHg untuk pasien dengan proteinuria. mmHg, dan terapi anti-hipertensi yang dianjurkan adalah ACE inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker yang mempu menurunkan progresivitas proteinuria (Dipiro dan Talbert, 2005). Pada pasien antihipertensi yang diberikan adalah Ca-channel blocker Amlodipin 5mg-0-0. Amlodipin aman bagi penderita gangguan ginjal dan tidak memerlukan adjustment dose (Munar dan Singh, 2007). Evaluasi tekanan darah perlu dilakukan secara rutin untuk memantau efektivitas antihipertensi. Bila outcome kurang memuaskan, dapat dipertimbangkan penggantian dengan ARB seperti losartan 50-100mg 1dd1. Pada kasus pasien ini yang disertai kondisi asidosis metabolik, pemberian ACE inhibitor tidak dianjurkan karena beresiko menimbulkan efek samping batuk kering melalui stimulasi bradikinin yang dapat mengganggu pernapasan. Pada CKD, dapat terjadi hiperfosfatemia yang diakibatkan oleh penurunan fungsi ginjal dalam mengekskresikan fosfat. Retensi fosfat dapat menurunkan sintesis vitamin D, mengakibatkan hipokalsemi, dan meningkatkan hormon paratiroid. Upaya pencegahan hiperfosfatemia diantaranya adalah dengan CaCO3 yang berfungsi sebagai phosphate-binding pada intake makanan sehingga dapat menurunkan absorbsi fosfat (Dipiro dan Talbert, 2005). Penggunaan CaCO3 3dd1 dan Amlodipin 5mg-0-0 dapat menimbulkan DRP potensial interaksi, berupa penurunan efektivitas Ca-channel bloker oleh suplemen kalsium (Lacy dan Amstrong, 2003). Sehingga solusi yang dapat dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan interaksi adalah dengan memberi jeda waktu minum obat, yaitu amlodipin diminum pada jam 07.00 dan CaCO3 diminum pada jam 08.00 bersama makanan. Pada tgl 15/3 pasien mengalami tanda-tanda infeksi, diantaranya adalah WBC 16.100, RR 28, pCO2 13,5 (akan tetapi pada kasus asidosis metabolik nilai RR dan pCO2 kurang tepat dijadikan patokan infeksi). Interfensi yang dilakukan dokter adalah dengan memerintahkan uji kultur urin dan atau darah yang penting dalam penentuan antibiotik definitif. Pemberian antibiotik empiris masih ditunda hingga dilakukan tes laboratorium WBC berikutnya pada tanggal 17/3 dan bila gejala infeksi lain masih tetap terjadi. Tidak segera diberikannya antibiotik empiris pada kasus ini kurang tepat, dikarenakan pasien CKD mengalami penurunan sistem imun yang dapat membahayakan terjadinya sepsis bila infeksi tidak tertangani dengan cepat. Pada tgl 15/3 sudah mulai diurus surat permohonan untuk hemodialisis pasien.

Pada tanggal 16/3 tekanan darah pasien masih 150/110 mmHg. Kondisi asidosis metabolik mulai dapat teratasi (pH=7,3; HCO3=9,7; pCO2=17,8, pO2=104,5) dan na-bikarbonat dihentikan.  Infus albumin 20% sudah dapat diberikan dan terapi lain tetap.

Pada tanggal 17/3 nilai WBC 13.600, RR 26, nadi 92, pCO2 16, sehingga diberikan ceftriaxon sebagai antibiotik empiris. Pemilihan ceftriaxon tersebut diantaranya melalui pertimbangan jenis bakteri yang mungkin menjadi penyebab infeksi adalah gram negatif, terkait kondisi nefritis dan bakteri patogen tersering pada saluran kemih adalah e.coli (Dipiro dan Talbert, 2005), sehingga dipilih sefalosporin generasi ketiga yang bersifat broad-spectrum akan tetapi lebih aktif terhadap bakteri gram negatif (Brooks dan Butel, 1996). Disamping itu ceftriaxon relatif aman dan tidak memerlukan adjustment dose untuk pasien CKD (Munar dan Singh, 2007). Kondisi asidosis pasien terulang kembali dengan nilai pH darah= 7,19; HCO3=6,1; pCO2=16, pO2=117 dan masih terjadi hiperkalemi, sehingga mendapatkan terapi D40+insulin 2IU dan Ca glukonas. D40+insulin 2IU juga dapat mengatasi hiperkalemi melalui mekanisme peningkatan masukan K+ intra sel melalui Na+-K+-ATPase dalam metabolisme glukosa menjadi ATP sehingga kadar K+ dalam plasma menjadi berkurang (Rose, 1989). Terapi asam folat dan CaCO3 dihentikan karena nilai MCV dan fosfat yang normal.  Kadar albumin pasien kembali rendah (2,2) sehingga dokter meresepkan albumin, akan tetapi belum terlaksana saat itu terkait pengurusan administrasi pasien Jamkesmas. Pada malam hari dilakukan hemodialisis dan pasien mengalami kejang postHD, sehingga diberikan injeksi diazepam. Setelah hemodialisis, pemeriksaan BGA menunjukkan banyak kemajuan (pH= 7,38; HCO3=11,8; pCO2=20, pO2=252).

Pada tanggal 18/3 tekanan darah pasien 150/100 sehingga diberikan amlodipin dan furosemid (yang berfungsi pula untuk mengatasi udem dan meningkatkan ekskresi K+). Sesak sudah berkurang dan elektrolit darah berada pada rentang normal, terkait asidosis yang dapat teratasi serta kondisi pasien yang membaik setelah hemodialisis. Infus albumin 20% sudah dapat diberikan. Kondisi hiperfosfat terulang (7,0) akan tetapi terapi CaCO3 baru dapat diberikan tgl 19/3 dikarenakan hasil laboratorium yang baru selesai tanggal 19/3. Hasil laboratorium BGA menunjukkan nilai normal setelah dilakukan hemodialisis.

Pada tanggal 19/3 tekanan darah pasien sudah memenuhi target yaitu 120/80, hal ini mungkin disebabkan oleh pemberian diuretik furosemid sebelumnya yang mampu menurunkan cardiac output. Kadar kalium juga normal (3,86; rentang normal 3,8-5), akan tetapi terjadi hipokalsemi (5,3; rentang normal 8,1-10,4) dan penurunan nilai Na+ (133,9; rentang normal 136-144) yang merupakan efek samping dari furosemid. Dari DRP aktual tersebut dapat direkomendasikan pemberian furosemid untuk tgl 19/3 dihentikan dan pemakaian furosemid tidak boleh secara rutin.

Konseling yang diberikan kepada perawat diantanranya adalah tentang cara rekonstitusi serbuk injeksi ceftriaxon, cara pemberian dan stabilitas obat injeksi, serta pengaturan minum obat amlodipin dan CaCO3. Sedangakan konseling bagi pasien adalah tentang cara minum tablet CaCO3 yang dikunyah setelah suapan pertama makan pagi.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2007. Pedoman Cairan Infus, Edisi Revisi IX. PT. Otsuka Indonesia. Hal 56.

Brooks, G.F., Butel, J.S., Ornston, L.N., dkk. Alih bahasa: Nugroho,E., Maulany, R.F., 1996. Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology), edisi 20. Jakarta: EGC. Hal.175.

Chrisholm-burns, M.A., Wells, B.G., Schinghammer, T.L., dkk. 2008. Pharmacotherapy Principles and Practice. New York: McGraw-Hill. Hal. 373-400, 419.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., dkk, 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 6th edition. New York: McGraw-Hill. Hal. 826, 836, 974, 988, 1809, 2222.

Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., dkk. 2003 Drug Information Handbook. Ohio: Lexi-comp Inc.

Martin, J., Jordan, B., Macfarlane, C.R., dkk, 2008. BNF-56. London: British Medical Association. Hal. 187, 789. 843, 844.

McPhee, Stephen J., Lingappa, Vishwanath R., Ganong, Wiliam F., and Lange, Jack D., 1995, Pathophysiology of Disease, an Introduction to Clinical Medicine, 1st ed., Connecticut : Appleton & Lange.

 

Munar, M., Singh, H., 2007. Drug Dosing Adjustment in Patients with Chronic Kidney Disease. American Academy of Family Physician 2007 volume 75, hal 1478-1496.

Soeparman, Sukaton, U., Waspadji, S., 1990. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 349-362, 394, 398.

Rose, B.D., 1989. Clinical Physiology of Acid Base and Electrolite Disorder, Third Edition. New York: McGraw-Hill. Hal 779.

Pagana, K.D., Pagana, T.J., 2002. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, 2nd edition. Missouri: Mosby Inc. Hal 375, 406,

Pranawa, 2004, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Lab / UPF Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : RSU Dr. Soetomo

 

 

TURUN BERAT BADAN DENGAN CEPAT 5-20 KG DALAM 20 HARI

Adalah sebuah Program detoksifikasi atau pembuangan toksin dalam tubuh yang dilakukan selama 20 - 40 hari dan berefek pada turun berat badan sehingga anda mendapatkan berat badan ideal
 
KAMI TELAH MEMBUKTIKAN SENDIRI!

Mereka yang telah sukses dengan Program Ini

Turun 27 Kg dalam 20 hari, 42 Kg dalam 40 Hari, dan 57 Kg dalam waktu 120 Hari

 
 
 

Bagaimana Berat Badan Mereka Bisa Turun Seperti Itu

Jawabnya adalah detox tubuh
MARI MENGENAL PROGRAM DETOX TUBUH LEBIH LANJUT!

Apakah anda memiliki masalah seperti ini?

  • Kelebihan berat badan dan sering makan berlebihan
  • Susah BAB dan punya masalah dengan pencernaan lain
  • Mudah lelah dan kurang bugar
  • Sering sakit kepala atau sakit di bagian tubuh lain?
  • Menderita alergi makanan dan alergi lingkungan?
  • Gemar makan fast food dan makanan yang digoreng
  • Sering minum Obat-Obatan kimia
  • Memiliki gejala diabetes dan hipertensi
  • Memiliki kebiasaan Merokok
  • Jarang Olah Raga
  • Jarang Makan Sayuran dan buah-buahan
  • Sering kesemutan pada tangan dan kaki

Jika Ternyata JawabannyaYA…

Baca ARTIKEL Ini Sampai Habis Anda Tidak Hanya Akan Menurunkan Berat Badan, Tetapi Berat Badan Anda Tidak Akan Naik Lagi.
Mari Kita Pelajari DETOXSIFIKASI Tubuh
DETOXSIFIKASI adalah suatu metode alternatif untuk membersihkan racun di seluruh organ tubuh dengan cara menyeimbangkan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh. Dengan Nutrisi yang cukup, tubuh akan memiliki kemampuan untuk melakukan metabolisme dan membersihkan racun didalam tubuh.
DETOXSIFIKASI juga akan memberikan kesempatan bagi tubuh untuk beristirahat sejenak dan mengurangi kerja ekstra mencerna makanan. Setelah tubuh menerima proses detox, tubuh akan kembali normal dan mengeluarkan racun dari makanan dan lingkungan kita.
TUBUH KITA PERLU DI DETOX, karena seiring usia, sel-sel tubuh mulai rusak dan metabolisme tubuh tidak bekerja secara optimal diperlukan detoxsifikasi untuk memperbaiki sel-sel rusak tersebut.

Apabila Racun Menumpuk Ditubuh Kita Maka Akan Menimbulkan Penyakit Seperti Ini:

Berbagai Macam Penyakit Karena Penumpukan Toksin

Kondisi Paru-Paru karena penumpukan toksin baik sebagai perokok aktif maupun perokok pasif

Fakta Yang Sangat Mengejutkan!!

Serangan jantung (Pembunuh No. 1 di Indonesia)
- Bagaimana ini bisa terjadi? Ketika dinding pembuluh darah yang menuju ke jantung tersumbat oleh plak-plak dan darah beku
- Apa gejalanya ? – Terasa tertekan pada daerah dada – Berkeringat & Napas pendek – Sakit pada daerah dada sebelah kiri – dll Celakanya! banyak kasus sakit jantung bahkan tidak memiliki gejala apapun! (Masih ingat Artis Ricky Jo & Adjie Massaid?)

Agar tubuh Anda selalu sehat, Organ-organ yang harus di detox:

8 Organ Penting Yang di Detox Oleh Program Ini :

1. Jantung

2. Paru-Paru
3. Darah (Pembuluh Darah)
4. Hati
5. Ginjal
6.Usus besar
7. Tulang
8. Otot

SOLUSI DARI SEMUA ITU,SMART DETOX

Apa Itu Smart Detox? Program dahsyat ini adalah program untuk membuang habis racun/toksin yang ada dalam tubuh kita dan dijalankan selama 20-40 hari. Program ini bisa dilakukan oleh siapa saja dan tentunya bisa dilakukan untuk berbagai kalangan umur (Program ini bisa dijalanjan oleh ibu menyusui).
Hasil detox yang dikeluarkan oleh tubuh ini berupa lemak, cairan, minyak. Eits, dan ngga ketinggalan, Program Smart Detox ini 100% aman bagi kita dan halal pastinya.

Apa yang dihasilkan dari detoksifikasi dengan Smartdetox?

1. Tubuh terbebas dari toksin yang menumpuk
Toksin yang menumpuk dalam tubuh sangatlah berbahaya, Jika dibiarkan akan menimbulkan berbagai penyakit seperti dabetes, serangan jantung, Kolesterol, Hipertensi, dan masih banyak lagi yang lain.
2. Jalan Keluar untuk para PEROKOK
Semua orang tahu bahwa rokok adalah racun, namun masih saja sulit untuk berhenti. Apakah Anda atau ada keluarga anda yang merokok?? Smart Detox adalah Solusinya, jantung dan paru-paru akan didetox/dibersihkan hingga mengurangi dampak dari rokok.
3. Jalan Keluar untuk yang tidak suka sayur dan buah
Sayur dan buah sangat diperlukan untuk memenuhi nutrisi didalam tubuh Smart Detox memenuhi semua kebutuhan nutrisi tubuh sehingga membuat tubuh anda tetap sehat
4. Jalan keluar bagi kesuburan dan Meningkatkan gairah seksual
Smart detox dapat meningkatkan ketersediaan testosteron untuk meningkatkan aliran darah ke daerah genital pada pria maupun wanita, peningkatan jumlah sperma dan motalitas, sehingga dapat meningkatkan gairah seksual dan meningkatkan sensitifitas pada laki-laki dan perempuan.
5. Anti Kanker
Salah satu akibat dari penumpukan toksin didalam organ tubuh menjadi penyakit kanker, dengan Smartdetox akan membuant toksin sekaligus mencegah dan membunuh sel-sel kanker yang akan timbul di dalam tubuh.
6. Mendapatkan berat badan Ideal
Dengan detoksifikasi bukan sekedar langsing saja yang didapat tetapi tubuh menjadi proporsional, jadi proses pembuangan toksin dari dalam tubuh Smartdetox bukan hanya membuat yang gemuk menjadi lebih langsing tetapi juga membuat yang kurus menjadi lebih berisi atau lebih ideal. Smart Detox Membuang lemak jahat, cairan miyak, dan membuang racun racun yang menjadi sumber penyakit dan obesitas.
7. Meningkatkan Vitalitas
Energi dan vitalitas dalam tubuh akan selalu terjaga dari pagi hingga malam, karena dengan Smart Detox memperbaiki sel yang rusak, memperlancar peredaran darah, dan memeperbaiki proses metabolisme energi di dalam tubuh.
8. Regenerasi Sel dan Anti Aging
Proses Penuaan dini diakibatkan karena banyak sel-sel yang mati, banyak faktor yang mempengaruhi seperti makanan yang kita makan, gaya hidup, maupun kondisi lingkungan Smartdetox membantu regenerasi sel-sel yang rusak menjadi normal kembali Sehingga wajah anda semakin Cerah, bebas bau mulut, dan bebas bau badan. Smart Detox juga m emperbaiki sel-sel pembakar lemak, sehingga setelah program detoks, pembakaran lemak dalam tubuh akan maksimal dan cepat.
9. Mencegah Penyakit Stroke dan Jantung Koroner
Penyebab penyakit stroke dan jantung koroner terjadi tumpukan toksin di pembuluh darah, dengan Smart Detox Pembuluh darah yang bebas dari gumpalan toksin, akan membatu darah mengalir dengan maksimal ke seluruh tubuh, maka dari itu efek positif detoksifikasi akan dirasakan seumur hidup.
10. BAB (Buang Air Besar) Lancar
Toksin dalam Usus Besar akan dikeluarkan, makanan yang mengandung minyak dan berlemak yang mengendap di Usus besar akan otomatis keluar setelah kamu menjalani proses detok selain itu kandungan Fiber dalam Produk Smartdetox akan memperlancar metabolisme tubuh.

"Bayangkah Hal Diatas Bisa Anda Dapatkan Hanya 1 kali Program Tanpa Lapar dan Tanpa Olahraga"

Info dan konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

BUKTI NYATA MANFAAT SMART DETOX Beberapa Testimony Dari Ribuan Orang Yang Telah Menggunakan Produk SMART DETOX

Bapak Rasyid dan Ibu Cita Telah Merasakan Manfaat Smart Detox Mendapatkan Anak Pertama Setelah Penantian 15 Tahun

Oki & Farisa Impian mendapatkan keturunan 5 tahun penantian terwujud dengan Smart Detox

Bapak Aditya RK Gangguan Liver Menahun, Kolesterol Normal, dan Berhasil berhenti Merokok

Dr. Wenan tidak pernah nyeri dada lagi, nafas lebih lega, dan badan lebih bugar

Bapak Romano Turun 33 Kg, kolesterol normal, masalah persendian dan otot teratasi, tidak pernah lagi vertigo dan sesak napas.

Pak Makmur 47 Tahun Kolesterol, tensi, dan Gula darah Normal. Vitalitas dan kebugaran meningkat

Kompol Norman Pasaribu Sehat, tampak lebih muda, asam urat, dan kolesterol normal.

Ibu Dina, Semua Keluhan Penyakit Hilang, lebih percaya diri dan tampil lebih cantik dan tampak lebih muda.

SEJAK PERTAMA KALI PELUNCURANNYA PRODUK SMART DETOX DITERIMA BERBAGAI KALANGAN MASAYARAKAT SECARA LUAS, DARI PEJABAT, ARTIS, DOKTER, DAN BERBAGAI LAPISAN MASYARAKAT SUDAH MENGKONSUMSI PRODUK SMART DETOK, BERIKUT INI FOTO-FOTONYA:

Smart Detox dipakai dikalangan para Dokter

Smart Detox digunakan dilingkungan para artis untuk menjaga keindahan tubuh mereka

SMART DETOX TELAH DIKONSUMSI BERBAGAI KALANGAN

Info dan Konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

Terus Bagaimana Cara Menjalankan Metode DETOX ini? Bagaimana Caranya Agar Berhasil Seperti Yang Lain?

Caranya adalah menjalankan Program Smart Detox menggunakan Formula 232

Program Smart Detox bukan diet ketat, dengan adanya Formula 232.. Dimana Formula 2-nya kita bisa makan nasi dan lauk, disinilah detox ini disukai banyak orang. Yaitu kita bisa membersihkan racun dengan enjoy karena masih bisa makan di pola 2.

Apa yang dimaksud Formula 232?

Pola-2-3-2-program-smart-detox

 

Pola Yang Harus Saya Lakukan Selama 20 hari:

Hari 1 – 2 ( Pre Fasting – Masa Persiapan Puasa ) : Adalah masa persiapan . Kita mulai mengubah pola makan . Semua pola makan yang biasa kita makan harus dikurangi setengah. Misal biasa makan 1 nasi dan 1 paha ayam besar. Maka kita harus kurangi dengan hanya makan setengah nasi dan setengah ayam paha. Hari ke 3 – 4 – 5 ( Puasa Penuh ) : Kita mulai berPuasa . Berpuasa yang dimaksud di sini adalah tidak makan nasi dan lauk .Semua diganti dengan buah-buahan dan sayuran + Produk Food Suplemen Synergy sebagai pengganti makanan. ** Notes untuk yang sakit maag dilarang puasa nasi dan lauk .. tetap makan dengan porsi setengah Hari 6- 7 ( Post Fasting – Masa Penyesuaian setelah Puasa ) : Kembali ke pola makan hari 1-2 . Yaitu mulai boleh makan nasi dan lauk pauk yang setengah . Ulangi Formula 2-3-2 selama 20 Hari minimal Maksimal 40 Hari. Catatan : Selama melakukan Program Smart Detox Wajib minum air putih 8 gelas sehari.. untuk mempercepat food suplemen synergy bekerja dengan baik .
HASIL FORMULA SMART DETOX 2-3-2 adalah:– BAB anda akan mengambang . Itu yang disebut racun/toxic. Jika belum mengambang maka racun belum keluar – Ketika anda sudah biasa melakukan formula 2-3-2 maka .. ketika anda makan gorengan, santan, soto-sotoan, jeroan rasanya menjadi tidak enak. Tubuh anda akan menolak .. Karena tubuh anda sudah bersih dari racun – Tubuh anda akan ideal, kulit lebih cerah.
Efek Samping dari SMART DETOX?:Tidak ada efek samping sama sekali karena menggunakan Smart Detox.
Bagaimana Setelah Saya Selesai Menjalankan Program Smart Detox 20 hari ? Apa yang harus saya lakukan ? Ya setelah melewati 20 atau 40 hari tubuh anda sudah bersih dari racun maka cara merawatnya mudah saja Cukup dengan menjaga pola makan saja, tubuh anda akan langsing permanen.

Program Smart Detox Di Support Oleh Perusahaan Synergy Worlwide anak perusahaan Dari Nature Sunshine .

Perusahaan Herbal Terbaik yang telah berdiri lebih dari 40 tahun

synergy dan nature sunshine

Pilihlah Produk Yang Telah Memiliki Sertifikat FDA, TGA.GMP Program Smart Detox telah memiliki ke-3 nya

LOGO FDA GMP TGA

BPOM Smart Detox
BPOM SMART DETOX
PAKET SMART DETOX YANG BISA ANDA PILIH 1.PAKET ULTIMATE PACK
Harga 7,5 Juta Untuk program 20 Hari
Turun 10 – 20 Kg

 
2. PAKET FULL PACK Harga 3,8Juta Untuk program 20 Hari
Turun 5-10 Kgharga Rp 3.800.000,-

3. Paket Lite Pack

Harga Rp 2.700.000,- Program 10 Hari Turun 3 – 5 Kg

Info dan konsultasi add

Call/SMS/WA ke 081337684337

Pin BB 2A8CA5F9

27 Negara Sudah Membuktikan Dahsyatnya Detox! Smart Detox ini sudah bersertifikat FDA, TGA, GMP dari USA & BPOM dari Indonesia. Dan tidak mudah lho untuk produk-produk yang bisa mendapatkan sertifikat ini.
Kalau dibandingkan dengan alternative lain, misalnya dengan Operai Sedot Lemak memakan biaya minimal 10 juta tetapi dengan proses yang panjang, hasil belum tentu maksimal. Smart Detox tidak menimbulkan ketergantungan.
Synergy adalah perusahaan nutrisi yang masuk di Forbes 2013 America, Sebagai Most Trustworthy Companies.
Konsultan Smart Detox Online No. 1 Program smart detox 100% AMAN! Tanpa Efek Samping! Karena terbuat dari bahan-bahan herbal dan Quality Control yang sangat baik. *Note : Tidak ada biaya tambahan, karena kami memberikan harga yang telah ditetapkan oleh perusahaan.
Smart Detox Synergy tersedia di beberapa negara di dunia! Asia : Indonesia, Australia, HongKong, Japan, Korea, Malaysia, Taiwan, Thailand, Philipines, Singapore, Vietnam. Europe : Austria, Czech Republic, Denmark, Finland, Germany, Iceland, Ireland, Netherlands, Norway, Slovenia, Poland, Spain, Sweden, United Kingdom North America : United States, Canada
Detoksifikasi Telah Mejadi Trend Warga Dunia dan paling aman serta menyehatkan..!!

Category: Herbal

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *